ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

I.Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat
yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II.Tim RCA :
 Ketua : dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)
 Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)
 dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)
 drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
 Elmy (Ka TU)
 Diana (Koordinator pelayanan obat)
III.Deskripsi singkat kejadian :
Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat
di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan
tiga kali sehari dari Puskesmas X
IV.Faktor yang menjadi pencetus (trigger)
1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di
kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning
service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan
maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan
V.Kronologi kejadian
1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan
balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak
perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari
dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari
sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada
Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang
pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar
dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu
akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X
VI.Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)
 a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
 Manusia :
1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas
resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh
petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan
penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang
membantu melayani obat
 Lingkungan :
1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas
pada hari tersebut
 Methode :
1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
 Sarana :
1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
 Manusia :
1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.
 Lingkungan :
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga
jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di
kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang
seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.
 Methode : -
 Sarana :-

VII.Analisis akar masalah

VIII.Rencana Solusi
1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas
pelayanan medik

2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep

3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan
resep

4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat

5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai
dengan kompetensinya

6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan
alamat pasien.
IX.Implementasi dan tindak lanjut
1. Penanggung jawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan
SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP
penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan
SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan
penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan
tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang
lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

X.Rekomendasi dan Pelaporan :

a. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
b. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
c. Tanggal : 09 Juni 2016

Mengetahui,
Ketua Tim RCA Kepala Puskemas X

dr. Ellya dr. Bagus

FMEA Unit Layanan Laboratorium di Puskesmas (Contoh
Kasus)
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN LABORATORIUM

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I.Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1. Pra Analitik :
1. Penerimaan 1. Salah identifikasi
blangko pemeriksaan
2. Salah permintaan pemeriksaan

2. Petugas memanggil pasien untuk 3. Salah identifikasi

identifikasi 4. Pasien menolak pengambilan
3. Informed consent sampel
5. Pasien salah tanda tangan
4. Pelabelan 6. Salah label
5. Pengambilan sampel 7. Salah sampel
2. Analitik :
6. Pemeriksaan 8. Salah pemeriksaan
7. Validasi 9. Salah pembacaan
3. Paska Analitik :
8. Pencatatan 10. Salah pencatatan
9. Pemanggilan 11. Salah orang

II.Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera.
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)
2. Salah pencatatan
3. Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
 4. Salah permintaan pemeriksaan
V.PELAKSANAAN
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan laboratorium
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru

Gambar Alur (SOP) Laboratorium yang Telah dilakukan FMEA

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas (Contoh)
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I.Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1. Pra peracikan obat :
1. Peneri 1. Salah identifikasi
maan resep
2. Resep tertukar

2. Memeriksa kelengkapan resep 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang

lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
2. Peracikan obat :
3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat
6. Resiko kegagalan salah dosis dalam
4. Pelabelan obat meracik obat
7. Salah labeling
8. Salah checking
3. Paska peracikan obat :
5. Penyerahan obat ke 9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah
pasien identitas)
6. Pemberian informasi 10. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

II.Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
 III.MENETAPKAN Cut Off Point :
Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan
Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang 49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV.PELAKSANAAN
 Pemisahan obat gol. LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA