IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT : Loket
PENANGGUNG JAWAB : Kusmanto
Skoring
No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya Dampak Klinis
Sev

1 Pendaftaran * Pemanggilan nomor * Pasien komplain 1

double
* Pasien tidak membawa * Memperlambat 1
kartu kunjungan pencarian RM
2 Penginputan Pcare * Kesalahan nama pasien * Kesalahan identitas 1
* Kesalahan input poli * Kesalahan poli tujuan 1
tujuan
3 Penomoran Rekam * Nomor RM double * Status pasien double 1
medis * Nomor RM tidak urut * Riwayat pasien tidak 1
jelas
4 Pengisian identitas * Identitas pasien salah * Diagnosa dan terapi 1
Rekam medis yang diberikan tidak
sesuai
5 Penginputan sipus * Tidak mengisi sipus * Memperlambat 1
pelayanan
* Susah mencari RM 1
6 Distribusi Rekam * Kesalahan mengantar * Pasien tidak dipanggil 1
medis RM ke UP yang dituju di UP tujuan
7 Monitoring Rekam * RM tidak atau belum * Pasien dibuat RM baru 1
medis kembali dari UP * Riwayat terapi sebelum 1
tidak diketahui
8 Penyimpanan rekam * Kesalahan penyimpanan * RM tidak ditemukan 1
medis

9 Rekap penerimaan * Jumlah setoran tidak * Penerimaan tidak 1

retribusi sesuai sesuai dengan
kunjungan

Saverity: Probality: 1 : Sangat jarang terjadi (Rare, > 5th/kali

1 : Minimal : Tidak cidera
2 : Minor : Cedera ringan , lecet
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan rever
4 : Mayor : Cacat, kehilangan fungsi irreversi
5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya
1 : Sangat jarang terjadi (Rare, >5 tahun sekali
2 : Jarang terjadi (Unlikely, ≥ 2 tahun dan < 5 tahun seka
3 : Mungkin terjadi (Possible, ≥ 1 tahun dan < 2 tahun se
4 : Sering terjadi (Probable, beberapa kali 1 tahun
5 : Sangat sering terjadi , hampir tiap minggu atau tiap bu
 Skoring Nilai
Resiko Upaya Pengendalian
Upaya Penaganan
Analisa
Prob bila terjadi insiden

4 4 * Mesin nomor antrian * Perbaikan Mesin nomor

rusak antrian
5 5 * Pasien lupa membawa * Sosialisasi kepada pasien
kartu kunjungan untuk membawa kartu
4 4 * Kelalaian petugas * Petugas lebih teliti
4 4 * Petugas bekerja tidak * Sosialisasi ulang SOP
sesuai SOP pendaftaran pasien
4 4 * Kelalaian petugas * Petugas bekerja sesuai SOP
4 4 * Pemberian no urut RM * Sosialisasi ulang SOP
secara manual penomoran rekam medis
4 4 * Kelalaian petugas * Petugas lebih teliti
* Petugas bekerja tidak * Petugas bekerja sesuai SOP
sesuai SOP
4 4 * Kelalaian petugas * Sosialisasi ulang SOP
penginputan sipus
4 4 * Sipus rusak / mati * Diajukan perbaikan sipus
5 5 * Kelalaian petugas * Petugas lebih teliti

5 5 * Kesalahan peletakan * Bekerja sesuai SOP

5 5 RM * Petugas lebih teliti

5 5 * Petugas kurang teliti * Petugas lebih teliti

* Sosialisai ulang SOP
penyimpanan RM
4 4 * Petugas kurang teliti * Petugas lebih teliti

rjadi (Rare, > 5th/kali Nilai Resiko = Sev X Prob

e, >5 tahun sekali NP 1 : Sangat rendah
2 tahun dan < 5 tahun sekali NP 2 - 4 : Rendah
≥ 1 tahun dan < 2 tahun sekali NP 5 - 8 : Menengah
eberapa kali 1 tahun NP 9 - 15 : Tinggi
pir tiap minggu atau tiap bulan NP > 15 : Sangat tinggi
Pelaporan
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP Umum
PENANGGUNG JAWAB : Dr. Yuliana Massake

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan pasien * Salah panggil pasien

2 Melakukan pengobatan * Tertular / terpapar droplet

( anamnesis, pemeriksaan infection
fisik dan diagnosa )

* Konflik antara pasien /

keluarga dengan petugas

3 Pemberian resep * Kesalahan pemberian

obat
* Kesalahan dosis obat

Mengetahui :
Kapuskes Kec.Senen Kasatpel UKP
drg. Kristy Wathini dr. Anna Hasnaini drg. Ferty Dwi Ekasa
NCANA TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa Upaya Pengendal
Sev Prob
* kesalahan identifikasi 1 2 2 * Kelalaian petugas * Sosialisasi ulang SOP
pasien * Petugas bekerja tidak identifikasi pasien
sesuai SOP

* Penurunan kesehatan 1 3 3 * Petugas tidak * Petugas tertib dalam

* Tertular penyakit 1 3 3 menggunakan APD penggunaan APD
* Kelalaian petugas * Sosialiasi ulang SPO
pemeriksaan & APD
* Kurang efektif nya 1 2 2 * Miskomunikasi antara * Sosialisasi SPO KIE
rencana tindakan pasien / keluarga ( komunikasi, informasi,
selanjutnya dengan petugas edukasi)

* Terjadinya kesalahan 1 2 2 * Tulisan dokter jelek / * Memastikan dokter menul

penggunaan obat tidak terbaca resep dengan jelas & len
* Terjadinya reaksi 1 2 2 * Tulisan resep tidak * Memastikan dokter
alergi obat lengkap menanyakan reaksi alerg
* Penggunaan dosis 1 2 2
tidak sesuai sehingga
pengobatan tdk optimal

Kasatpel UKP Wakil Manajemen Mutu

asnaini drg. Ferty Dwi Ekasari
 Upaya Pengendalian

* Sosialisasi ulang SOP

identifikasi pasien

* Petugas tertib dalam

penggunaan APD
* Sosialiasi ulang SPO
pemeriksaan & APD
* Sosialisasi SPO KIE
( komunikasi, informasi,
edukasi)

* Memastikan dokter menulis

resep dengan jelas & lengkap
* Memastikan dokter
menanyakan reaksi alergi
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : KIA
PENANGGUNG JAWAB : BUNGA PURWATI
Skoring
No Aktifitas & Jenis Resiko Identifikasi Resiko Dampak Klinis
Sev

1 Memanggil pasien Kesalahan mengidentifikasi Pasien yang diperiksa tidak

1
sesuai dengan status
Kesalahan pengukuran BB, TB,
TD, suhu 1
2 Pemeriksaan pasien Salah mendiagnosa
Petugas tidak mencuci tangan Penularan infeksi
atau menggunakan APD 1

Kesalahan diagnosa Penanganan tidak tepat

1

Kesalahan memberikan edukasi Salah …. 1

Insiden tertusuk jarum Resiko penularan penyakit 2

Saverity:
1 : Minimal : Tidak cidera
2 : Minor : Cedera ringan , lecet
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan rever
4 : Mayor : Cacat, kehilangan fungsi irreversi
5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya
Probality:
1 : Sangat jarang terjadi (Rare, >5 tahun sekali
2 : Jarang terjadi (Unlikely, ≥ 2 tahun dan < 5 tahun seka
3 : Mungkin terjadi (Possible, ≥ 1 tahun dan < 2 tahun se
4 : Sering terjadi (Probable, beberapa kali
5 : Sangat sering terjadi , hampir tiap minggu atau tiap bu
 Skoring Nilai
Resiko Upaya Pengendalian
Upaya Penaganan
Analisa
Prob bila terjadi insiden

Nama pasien sama atau SOP identifikasi pasien investigasi

2 2
hampir sama sederhana
Alat pengukuran tidak Alat dikalibrasi investigasi
2 2 baik/rusak sederhana
Petugas terburu-buru, pasien SOP pemeriksaan pasien investigasi
2 2 banyak sederhana

Anamnesa dan pemeriksaan Pelayanan dilakukan oleh investigasi

1 1 kurang tepat tenaga terlatih/sesuai disiplin sederhana
ilmu
2 2 Media KIE investigasi
sederhana
1 2 Petugas terburu-buru, pasien Metode one hand investigasi
banyak sederhana

Nilai Resiko = Sev X Prob

e, >5 tahun sekali NP 1 : Sangat rendah
2 tahun dan < 5 tahun sekali NP 2 - 4 : Rendah
≥ 1 tahun dan < 2 tahun sekali NP 5 - 8 : Menengah
eberapa kali 1 tahun NP 9 - 15 : Tinggi
pir tiap minggu atau tiap bulan NP > 15 : Sangat tinggi
Pelaporan
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP TB PAL
PENANGGUNG JAWAB : Murniaty

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemeriksaan Pasien
a. Anamnesa *Penularan penyakit
b. Pemeriksaan fisik

2 Pemberian obat
a Injeksi *Faktor alergi

*Tertusuk jarum suntik

b. Pengobatan oral *Faktor alergi

*Kesalahan dosis / obat

*Pasien mangkir

3 Pencatatan *Kesalahan identitas

pasien
*Tanggal minum obat
tidak ditulis di TB 01

*Kartu tidak diisi lengkap

ANA TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob

*Tertular penyakit TBC 4 2 8 *Pasien batuk tanpa menu-

tup mulut
*Petugas belum memastikan
diagnosa TB
*Syok anafilaktik 5 1 5 *Penggalian riwayat alergi
*Kematian 5 1 5 *Tidak dilakukan, pasien ka -
tegori I
*Terpapar penyakit 4 1 4 *Kelalaian petugas, pasien
(hepatitis , HIV ) kurang kooperatif

*Gatal kemerahan 2 4 8 *Efek samping OAT

*Mual 2 4 8

*Dosis tidak adekuat 1 2 2 *Petugas kurang teliti

*Mengganggu proses 1 2 2 *Petugas pengganti kurang
penyembuhan faham

*Penularan ke 4 4 16 *Pasien jenuh berobat

masyarakat *Pasien kurang dukungan

*Data pasien tidak benar 1 1 1 *Kelalaian petugas

*Petugas sering dinas luar
*Kekurangan / kelebihan 3 3 9 *Kelalaian petugas
dosis obat *Pasien kurang kooperatif

*Pemantauan kondisi 1 4 4 *Kelalaian petugas

pasien tidak maksimal
 Upaya Pengendalian

*Perbaikan lingkungan & sarana kerja

*Petugas memakai masker N 95
*Menyiapkan masker utk pasien
*Petugas konsisten cuci tangan hygienis
*Menyusun SPO ,Skintest antibiotik, Me-
nyiapkan Anafilaktik syok kit, O2 set,
*petugas patuhi prosedur.
*Petugas patuhi prosedur
*Komunikasi efektif kepada pasien.
*Lakukan test HIV 4-6 mgg
*Berikan informasi lengkap tentang OAT
& efek samping , sediakan paket anafi-
laktik, sediakan 02

*Petugas bekerja sesuai prosedur

*Membuat SPO

*Lakukan konseling & memotivasi psn

*Sediakan PMO

*Membuat SPO
*Petugas bekerja sesuai prosedur
*Bekerja sesuai SPO
*Komunikasi efektif kepada pasien

*Bekerja sesuai SPO

IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP HARM REDUCTION
PENANGGUNG JAWAB : Dr. Zinnita Muthalib

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan pasien Salah panggil pasien

2 Kesalahan dosis 1. Overdosis

2. Kurang dosis

3 Kesalahan obat Terjadi reaksi alergi

Severity : 1 : Minimal : Tak ada cedera

2 : Minor : Cedera ringan , lecet
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan reversible 4 : Mayor : Cacat,
kehilangan fungsi irreversible 5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya

Mengetahui :
Kapuskes Kec.Senen Kasatpel UKP Wa
drg. Kristy Wathini dr. Anna Hasnaini drg.
NDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob
*Kesalahan identifikasi 1 2 2 *Kelalaian petugas
pasien *Petugas tidak bekerja
sesuai SOP

*Penurunan atau 5 1 5 *Kelalaian petugas

gangguan kesehatan *Petugas tidak bekerja
sesuai SOP

*Penurunan atau 5 1 5 *Kelalaian petugas

gangguan kesehatan *Petugas tidak bekerja
sesuai SOP

Probability : 1 : Sangat jarang terjadi ( Rare, > 5 Th / Kali )

2 : Jarang terjadi ( Unlikely , >2 Th & < 5Th / Kali ) 3 : Mungkin Terjadi ( Possible,
1 - < 2 Th /Kali )
4 : Sering Terjadi ( Probable , Beberapa kali / Th ) 5 : Sangat sering Terjadi ( Tiap
minggu/bulan )

KP Wakil Manajemen Mutu

aini drg. Ferty Dwi Ekasari
 Upaya Pengendalian

*Petugas bekerja lebih teliti

*Sosialisasi ulang SOP
pengkajian awal

*Petugas bekerja lebih teliti

*Sosialisasi ulang SOP
pengkajian awal

*Petugas bekerja lebih teliti

*Sosialisasi ulang SOP
pengkajian awal

Nilai Resiko = Sev X Prob NP 1 :

Sangat Rendah NP 2 - 4 : Rendah
NP 5 - 8 : Menengah
NP 9 - 15 : Tinggi
NP > 15 : Sangat Tinggi
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP KB
PENANGGUNG JAWAB : Widyaningsih , AmdKeb

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan pasien *Salah panggil pasien

2 Pemeriksaan pasien oleh *Terpapar cairan atau darah

dokter umum atau bidan
(anamnesa, pem.fisik)

*Petugas terluka akibat

alat pemeriksaan

3 Tindakan perawatan *Tertusuk alat / jarum

suntik
*Terpapar darah / cairan

*Posisi duduk salah

4 Peresepan *Resep tidak terbaca

*Resep tidak lengkap

*Kesalahan dosis obat

A TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob
*Salah identitas 1 2 2 *Petugas kurang teliti

*Tertular penyakit 1 3 3 *Petugas lupa

pasien mengenakan APD
*Penurunan kesehatan 1 3 3 *Petugas bekerja tidak
sesuai SOP
*Pasien banyak
*Luka fisik 1 2 2 *Petugas kurang hati -
hati
*Bekerja tidak sesuai
SOP

*Luka fisik 2 2 4 *Petugas kurang hati-hati

*Penurunan kesehatan 1 3 3 *Petugas tidak
*Tertular penyakit 1 2 2 mengenakan APD
*Petugas tidak menjalani
tindakan secara benar
*HNP 3 1 3 *Petugas kurang
memahami posisi
ergonomis dlm tindakan

*Kesalahan pemberian 1 2 2 *Tulisan dokter tidak

obat terbaca / jelek
*Terjadi reaksi alami 1 2 2 *Tulisan resep tidak
obat lengkap

*Dosis yang diterima 1 2 2 *Tulisan dokter tidak

tidak sesuai sehingga terbaca / jelek
pengobatan tidak *Tulisan resep tidak
optimal lengkap
 Upaya Pengendalian

*Cek identitas pasien

*Menggunakan APD

*Bekerja sesuai SOP

*Petugas bekerja dgn hati-hati

*Bekerja sesuai SOP

*Alat - alat pemeriksaan dijaga

kualitasnya (jadwal perawatan
alat)

*Sosialisasi ulang SOP tertusuk

*Sosialisasi ulang SOP APD
*Sosialisasi ulang SOP tindakan
*Evaluasi pemahaman petugas
terhadap SOP terkait
*Sosialisasi posisi ergonomis
saat tindakan

*Sosialisasi ulang SOP

penulisan resep
*Memastikan dokter umum
untuk menuliskan resep dengan
jelas, lengkap
*Memastikan dokter umum
menanyakan reaksi obat
*Memastikan dokter umum
untuk menuliskan resep dengan
jelas, lengkap
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : Unit Laboratorium
PENANGGUNG JAWAB : Rini Sartika

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pra Analitik
a. Tulisan tak jelas Salah pasien

b. Ketidakpatuhan pasien terha- Hasil tidak valid

dap persyaratan pemeriksaan

c. Kesalahan pelabelan Hasil tidak akurat

d. Pengambilan darah Tertusuk jarum post injeksi

2 Analitik
a. Pemeriksaan spesimen Sampel tertukar

b. Pemeriksaan sputum Penularan penyakit

c. Fixasi BTA Kebakaran

d. Pengambilan & Penyimpanan Terjatuh/tertumpah cairan

reagen reagen

e. Sampel tumpah Terpapar penyakit menular

f. Prosessing Alat Error

3 Pasca Analitik
a. Pemberian hasil pemeriksaan Salah menulis hasil

Salah sasaran pasien

A TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob

Ketidaksesuaian permin- 1 2 2 Tulisan kurang dipahami

taan jenis pemeriksaan

Pasien tidak mendapatka 4 4 16 Pasien tidak tahu prosedur

terapi yg benar Pasien lupa instruksi dokter

Pasien mengalami keru- 4 1 4 Kelalaian petugas

gian waktu

Terpapar penyakit menu- 4 1 4 Kelalaian petugas

lar ( HIV, Hep )

Hasil tidak valid 4 1 4 Kelalaian petugas

Pasien banyak, petugas ku-
rang

Tertular peny TB 4 3 12 APD tidak lengkap

Pot tidak tertutup rapat
Penanganan pot bekas tidak
sempurna

Cidera ringan smp berat 1 4 4 Spirtus meluap,tumpah

Lampu Bunsen pecah

Cidera kulit ringan smp 2 4 8 Petugas terburu-buru

berat Salah letak reagen

Tertular penyakit 4 1 4 Salah meletakkan sampel

Pengulangan ambil sam- Tersenggol petugas
pel

Penundaan pemeriksaan 1 2 2 Belum dilakukan PMI

Pasien menerima hasil Alat kurang perawatan
yang tidak valid Alat sudah lama dipakai
Hasil tidak valid 4 1 4 Petugas terburu-buru

Pasien menerima hasil 1 3 3 Pasien yang datang tidak

orang lain sesuai panggilan
 Upaya Pengendalian

Konfirmasi dengan dokter pengi-

rim lebih dahulu

Memastikan persyaratan pemerik-

saan telah dipenuhi pasien sebe-
lum sampling
Petugas bekerja sesuai prosedur
Verifikasi permintaan dgn label

Petugas bekerja sesuai prosedur

Terpapar lakukan test

Pelabelan lebih teliti

Petugas bekerja sesuai prosedur
Membuat SPO

Petugas memakai APD lengkap

Pot sampel ditutup serapat
mungkin
Merendam pot sputum dlm lar.
klorin
Bekerja sesuai prosedur
Menempatkan bahan berbahaya /
mudah terbakar di tempat tepat
Meletakkan APAR di Lab
Patuh memakai APD

Menempatkan reagen dgn tepat

Meningkatkan kewaspadaan pe-
tugas

Bekerja sesuai SPO

Patuh memakai APD

Lakukan PMI tiap hari

Lakukan QC
Lakukan kalibrasi rutin
Petugas lebih teliti

Memastikan identitas penerima

hasil
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : KAMAR OBAT
PENANGGUNG JAWAB : YUYUN WAHYUNINGSIH, Ssi,Apt

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya Dampak Klinis

1 Menerima resep
a. Tulisan resep tidak jelas Kesalahan jenis& dosis obat Pengobatan tidak valid

b. Resep tidak lengkap Dosis obat tidak valid Pengobatan tidak valid

2 Penyiapan Obat
a. Salah label Pasien salah menggunakan Pasien tidak menerima
obat obat yang benar

b. Salah Obat Pasien menerima obat yang Pengobatan tidak sesuai

salah
c. Salah jumlah obat Pengobatan tidak optimal Pengobatan tidak valid

d. Obat Kadaluarsa Khasiat obat berkurang

Pasien Keracunan

e. Terpapar obat Menghirup obat racikan Batuk

Terpapar cairan H2O2 Gatal di kulit tangan

f. Rekonstitusi sirup kering Tangan terluka Lecet / sobek telapak

tangan saat membuka
botol

g. Sealing puyer Tersenggol alat sealing Jari tangan terbakar

panas

h. Membuat puyer Bising Gangguan pendengar-

an
3 Penyerahan Obat
a. Salah pasien Pasien salah menerima obat Pengobatan tidak valid

4 Pengelolaan Obat
a. Obat habis Pasien tidak menerima obat Pengobatan tidak maksi
yang seharusnya mal
NDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob

Pengobatan tidak valid 1 3 3 Tulisan dokter kurang dipa

hami petugas kamar obat

Pengobatan tidak valid 1 1 1 Dokter salah menulis dosis

obat & sediaan

Pasien tidak menerima 2 1 2 Kelalaian petugas memba

obat yang benar ca resep

Pengobatan tidak sesuai 4 1 4 Petugas tidak konsentrasi

Salah letak obat
Pengobatan tidak valid 1 1 1 Petugas tidak teliti

1 3 3 Petugas kurang teliti

Batuk 1 3 3 Petugas tak memakai APD

Gatal di kulit tangan 2 4 8

Lecet / sobek telapak 2 2 4 Petugas tidak memakai alat

tangan saat membuka pelindung tangan
botol

Jari tangan terbakar 2 1 2 Sealing Machine lupa dima-

tikan
Petugas kurang hati2
Gangguan pendengar- 2 4 8 Pengadaan alat demikian
an

Pengobatan tidak valid 3 1 3 Pasien yg datang tidak se-

suai panggilan
Petugas lupa verifikasi psn

Pengobatan tidak maksi 3 3 9 Obat belum datang

mal Sistem E Katalog
 Upaya Pengendalian

Meminta dokter menulis resep

dengan jelas

Konfirmasi ke dokter sebelum

penyerahan obat ke psn

Dilakukan verifikasi petugas saat

penyerahan obat

Dilakukan verifikasi petugas saat

penyerahan obat
Dilakukan verifikasi petugas saat

Monitoring obat dengan ketat

Petugas patuh memakai APD

Petugas memakai alat bantu

Petugas harus konsentrasi

Petugas memakai peredam teli-

Memastikan nama pasien sesuai

nama di resep

Perencanaan obat yang matang

( Buffer Stok )
 b. Salah simpan obat Obat tertukar, stabilitas obat

menurun

c. Obat hilang Jumlah obat tidak sesuai

d. Penerimaan Obat Petugas cidera

Severity : 1 : Minimal : Tak ada cedera Probability : 1 : Sangat jarang terjadi ( Rare, > 5 T
2 : Minor : Cedera ringan , lecet 2 : Jarang
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan reversible 4 : Mayor : Terjadi ( Po
Cacat, kehilangan fungsi irreversible 5 : Ekstrem : Kematian bukan 4 : Sering T
akibat sakitnya 5 : Sangat

Mengetahui :
Kapuskes Kec.Senen Kasatpel UKP
drg. Kristy Wathini dr. Anna Hasnaini drg. Ferty
 Obat rusak, tidak bisa 4 1 4 Kelalaian petugas Bekerja sesuai pro

digunakan Obat disimpan tidak sesuai Petugas patuh 5 R

aturan

Tidak ada 1 1 1 Salah letak obat Stok opname rutin

Salah hitung obat

Sakit pinggang, kelela- 3 5 15 Petugas lakukan angkat dos Penambahan petu

han, jatuh , tertimpa Petugas terbatas
tumpukan obat Tidak ada alat bantu
ability : 1 : Sangat jarang terjadi ( Rare, > 5 Th / Kali ) Nilai Resiko = Sev X Prob
2 : Jarang terjadi ( Unlikely , >2 Th & < 5Th / Kali ) 3 : Mungkin NP NP 1 :
Terjadi ( Possible, 1 - < 2 Th /Kali ) NP 2-4 :
4 : Sering Terjadi ( Probable , Beberapa kali / Th ) NP 5-8 :
5 : Sangat sering Terjadi ( Tiap minggu/bulan ) 9 - 15 :

N > 15 :
P
Kasatpel UKP Wakil Manajemen Mutu
aini drg. Ferty Dwi Ekasari
Bekerja sesuai prosedur

Petugas patuh 5 R

Stok opname rutin

Penambahan petugas

Sangat Rendah
Rendah Menengah
Tinggi

Sangat Tinggi
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP GIGI
PENANGGUNG JAWAB : Drg.Yumna Asmita

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan pasien *Salah memanggil pasien

2 Pemeriksaan pasien oleh *Terpapar droplet ( droplet

dokter gigi ( anamnesa, infection )
pemeriksaan EO, IO )

*Tertusuk sonde atau

instrumen standar
*Terpapar darah

3 Perawatan tindakan kesehatan *Tertusuk jarum atau

gigi dan mulut instrumen standar
*Terpapar obat medikamen
saluran akar, naocl, dll
*Terpapar darah / droplet

*Posisi duduk salah

*Posisi memegang alat
salah

4 Peresepan *Kesalahan pemberian

Resep tidak terbaca obat
Resep tidak lengkap *Kesalahan dosis obat
A TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob
*Kesalahan identitas 1 2 2 *kelalaian petugas
*Petugas memanggil
tidak sesuai SOP

*Tertular penyakit 1 3 3 *Petugas tidak konsisten

*Penurunan kesehatan 1 3 3 menggunakan APD
*SOP pemeriksaan &
APD tidak dilaksanakan
*Luka fisik 2 2 4 *Petugas kurang hati - hati

*Tertular penyakit 1 2 2 *Petugas lalai dengan SOP

pasien APD

*Luka fisik 2 2 4 *Petugas kurang hati - hati

*Penurunan kesehatan 1 3 3 *Petugas lalai dalam

*Ulser 2 3 6 penggunaan APD
*Tertular penyakit 1 2 2 *Petugas tidak menjalani
SOP tindakan secara benar
*HNP 3 1 3 *Petugas kurang
*CTS 3 1 3 memahami posisi
ergonomis dalam tindakan

*Kesalahan penggunaan 1 2 2 *Tulisan drg tidak terbaca

obat
*Terjadi reaksi alergi 1 2 2 *Tulisan resep tidak lengkap
obat
*Dosis yang diterima
tidak sesuai sehingga 1 2 2
pengobatan tidak optimal
 Upaya Pengendalian

*Sosialisasi ulang SOP

pengkajian awal

*Sosialisasi penggunaan APD

*Sosialisasi ulang SOP

pemeriksaan & APD
*Sosialisasi ulang SOP tertusuk
benda tajam
*Sosialisasi ulang SOP APD

*Sosialisasi ulang SOP

tertusuk benda tajam
*Sosialisasi ulang SOP APD

*Sosialisasi ulang SOP tindakan

*Evaluasi pemahaman petugas
terhadap SOP terkait
*Sosialisasi posisi ergonomis
dalam tindakan

*Sosialisasi ulang SOP

penulisan resep
*Memastikan drg untuk
menuliskan resep dengan jelas
*Memastikan drg menanyakan
reaksi alergi
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : UP GIZI
PENANGGUNG JAWAB : RIRIN , SKM
No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan pasien * Salah panggil

2 Pengukuran antropometri * Terpapar cairan atau
nafas

3 PMT & MPASI kadaluarsa * Pasien keracunan

4 Salah terapi diet * Komplikasi penyakit

Nilai Resiko = Sev X Prob

Severity : 1 : Minimal : Tak ada cedera
2 : Minor : Cedera ringan , lecet
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan rever
4 : Mayor : Cacat, kehilangan fungsi irrevers
5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya
Mengetahui :
Kapuskes Kec.Senen Kasatpel UKP Wakil Ma
drg. Kristy Wathini dr. Anna Hasnaini drg. Ferty
NCANA TINDAK LANJUT

Dampak Klinis koring Nilai Analisa Upaya P

Sev Prob Resiko
* Salah identitas 1 2 2 * Petugas kurang teliti * Petugas lebih teli
* Tertular penyakit 1 2 2 * Petugas tidak * Petugas bekerja
* Penurunan kesehatan 2 2 2 menggunakan APD &
masker
* Diare, muntah dll 1 1 1 * Petugas kurang teliti * Cek tanggal kada
isi kemasan
* Kadar gula darah naik 1 1 1 * Petugas kurang teliti * Petugas bekerja
& tidak terkontrol
* Kadar HB turun 1 1 1
* kadar kolesterol naik 1 1 1

Probability : 1 : Sangat jarang terjadi ( Rare, > 5 Th / Kali ) NP

2 : Jarang terjadi ( Unlikely , >2 Th & < 5Th / Kali ) NP
3 : Mungkin Terjadi ( Possible, 1 - < 2 Th /Kali ) NP
4 : Sering Terjadi ( Probable , Beberapa kali / Th ) NP
5 : Sangat sering Terjadi ( Tiap minggu/bulan ) NP

el UKP Wakil Manajemen Mutu

asnaini drg. Ferty Dwi Ekasari
 Upaya Pengendalian

* Petugas lebih teliti

* Petugas bekerja sesuai SOP

* Cek tanggal kadaluarsa, cek

isi kemasan
* Petugas bekerja sesuai SOP

1 : Sangat Rendah
2-4 : Rendah
5-8 : Menengah
9 - 15 : Tinggi
> 15 : Sangat Tinggi
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : P24jam
PENANGGUNG JAWAB : dr. Sandra

No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya

1 Pemanggilan Pasien *Salah memanggil nama

pasien sesuai nomor urut
yang ada

2 Melakukan pemeriksaan *Kesalahan pengukuran

(TD, BB, anamnesa, pem.
fisik dan diagnosa)
TD & BB
*Anamnesa kurang lengkap
*Pemeriksaan fisik
kurang lengkap
*Kesalahan diagnosa

3 Tindakan (Pembersihan *Terpapar droplet atau

luka, hecting, injeksi) cairan tubuh pasien
*Terpapar darah
*Tertusuk alat atau jarum
suntik
4 Pemberian resep *Kesalahan jenis dan dosis
obat

5 Pengisian P-Care *Kesalahan penginputan

data n diagnosa pasien
ANA TINDAK LANJUT

Skoring Nilai
Dampak Klinis Resiko Analisa
Sev Prob
*Kesalahan identifikasi 1 2 2 *Kelalaian petugas
pasien

*Kesalahan diagnosa 2 3 6 *Kelalaian petugas

dan terapi *Alat eror
*Kesalahan diagnosa 2 3 6 *Kelalaian petugas
*Kesalahan diagnosa 2 3 6 *Kelalaian petugas

*Kesalahan terapi 2 3 6 *Kelalaian petugas

*Penularan kuman 3 3 9 *Petugas tidak menggu-

penyakit nakan APD
*Pasien kurang
kooperatif

*Overtreatment / under- 2 3 6 *Tulisan dokter yang

treatment jelek atau tidak terbaca
*Teratogenik 4 1 4 *Dosis obat tidak diser-
takan

*Riwayat pengobatan 1 4 4 *Kelalaian petugas

dan data pasien tidak
ditemukan
 Upaya Pengendalian

*Sosialisasi ulang SOP identifikasi

pasien
*Memberikan nomor urut di setiap
status
*Menggunakan stetoskop, timbangan
& tensimeter yang di kalibrasi rutin
*Mendengarkan keluhan pasien detil
*Melakukan pem. fisik sesuai SOP

*Melakukan diagnosa sesuai SOP

*Mengikuti pelatihan, mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran
*Petugas bekerja sesuai SOP
*Sosialisasi ulang SOP
*Sosialisasi pasien agar lebih
kooperatif

*Dokter menulis resep dengan jelas

dan lengkap
*menyediakan daftar obat yang ber-
sifat teratogenik & tidak dapat
diberikan pada ibu hamil serta daftar
dosis obat untuk pasien anak
*AA lebih kritis terhadap dosis obat
yang irasional
*Petugas bekerja sesuai SOP
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : Ruang Tindakan
PENANGGUNG JAWAB : Irmina E.S, Skep
Skoring
No Aktifitas & Jenis Resiko Potensi Bahaya Dampak Klinis
Sev
1 Jahit Luka, Angkat jahit,
insisi abses , rawat luka ,
ekstraksi kuku, serumen up
a. Terkena alat tajam *Tertusuk/ tergores alat *Luka gores / luka tusuk 4
Tertular penyakit

b. Infeksi *Infeksi pasca tindakan *Luka tidak sembuh 4

Penyembuhan lama

c. Anestesi lokal *Over Dosis *Gangguan CV 4

Toksik jaringan saraf
Gangguan saraf pusat

*Infeksi tempat suntikan *Infeksi kulit sampai 4

*Reaksi Alergi *Gangguan parasim- 4

patis ( mual, pusing,
hipotensi dll )
*Syok Anafilaktik 4

2 Tindakan Injeksi *Alergi *Syok anafilaktik 4

*Kematian 5

*Tertusuk jarum suntik *Terpapar penyakit 4

bekas pakai

3 Nebulizer *Alergi *Reaksi hipersensitif 4

Skoring Nilai
Resiko Analisa Upaya Pengendalian
Prob

1 4 *Petugas kurang hati-hati *Petugas mengenakan APD

*Petugas bekerja sesuai prosedur
*Alat selalu dalam kondisi steril
*Menyusun SPO
1 4 *Alat & cara kerja tidak steril *idem

1 4 *Pemberian dosis tidak benar *Menyusun SPO

Pasien sensitif terhadap obat *Petugas bekerja sesuai SPO
anestesi *Lakukan pengkajian riwayat alergi
*Siapkan Anafilaktik Syok
*Sediakan O2

1 4 *Alat & cara kerja tidak steril *Petugas bekerja sesuai SPO
*Petugas mengenakan APD

1 4 *Riwayat alergi tidak diketahui *Pengkajian pasien yang lengkap

1 4

1 4 *Riwayat alergi tdk diketahui *Menyusun SPO

1 5 *Petugas bekerja sesuai SPO
*Lakukan pengkajian riwayat alergi
*Siapkan Anafilaktik Syok
*Sediakan O2

1 4 *Petugas kurang hati-hati *Bekerja sesuai SPO

*Peningkatan kewaspadaan
*Menyediakan safety box

1 4 *Riwayat alergi tdk diketahui *Siapkan Anafilaktik Syok

*Sediakan O2
*Bekerja sesuai SPO
*Peningkatan kewaspadaan
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS , ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT : Pelayanan Gawat Darurat
PENANGGUNG JAWAB : ISDARYANI

No Aktifitas & Jenis Resiko Identifikasi Resiko Dampak Klinis

1 Pemeriksaan pasien Kesalahan pengukuran BB, TB, Salah mendiagnosa

TD, suhu
Petugas tidak mencuci tangan Penularan infeksi
atau menggunakan APD

Insiden tertusuk jarum Resiko penularan penyakit

Insiden terkenak pecahan Ampul Resiko cedera pada petugas

Saverity:
1 : Minimal : Tidak cidera
2 : Minor : Cedera ringan , lecet
3 : Moderat : Cedera sedang, gangguan rever
4 : Mayor : Cacat, kehilangan fungsi irreversi
5 : Ekstrem : Kematian bukan akibat sakitnya
Probality:
1 : Sangat jarang terjadi (Rare, >5 tahun sekali
2 : Jarang terjadi (Unlikely, ≥ 2 tahun dan < 5 tahun s
3 : Mungkin terjadi (Possible, ≥ 1 tahun dan < 2 tahun
4 : Sering terjadi (Probable, beberapa kali
5 : Sangat sering terjadi , hampir tiap minggu atau tia
 Skoring
Nilai Upaya Penaganan
Analisa Upaya Pengendalian
Sev Prob Resiko bila terjadi insiden

Alat pengukuran tidak Alat dikalibrasi investigasi

1 2 2 baik/rusak sederhana
Petugas terburu-buru, pasien SOP pemeriksaan pasien investigasi
1 5 5 banyak sederhana

Petugas terburu-buru, pasien Metode one hand investigasi

2 1 2 banyak sederhana
Petugas terburu-buru dan tidak Metode one hand investigasi
hati-hati tidak menggunakan sederhana
2 3 6
pelindung

Nilai Resiko = Sev X Prob

i (Rare, >5 tahun sekali NP 1 : Sangat rendah
kely, ≥ 2 tahun dan < 5 tahun sekali NP 2 - 4 : Rendah
ossible, ≥ 1 tahun dan < 2 tahun sekali NP 5 - 8 : Menengah
able, beberapa kali 1 tahun NP 9 - 15 : Tinggi
i , hampir tiap minggu atau tiap bulan NP > 15 : Sangat tinggi
Pelaporan