LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa samapai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa / Lurah,

Materai 6000

Nama Lengkap