DIABETES MELLITUS

No. Dokumen No. Revisi : Halaman

RUMKITAL
Dr. MIDIYATO SAK/ /II/2020 00 1/12
SURATANI
TANJUNGPINANG
Tanggal terbit Di tetapkan adalah
Februari 2020 Karumkital Dr.Midiyato Suratani
(SAK)
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
dr.Tanto Budiharto,Sp.JP
Kolonel Laut (K) NRP 9772/P
Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda –
tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun
PENGERTIAN kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan
protein (Askandar, 2000).
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada Pasien
TUJUAN
dengan Diabetes Mellitus
Keputusan Kepala Rumkital Dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang Nomor Kep/ /II/2020 Tentang
KEBIJAKAN
Kebijakan Standar Asuhan Keperawatan.
 MASALAH
KEPERAWATAN

PENGKAJIAN Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
 a. Identitas penderita
b. Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
c. Keluhan Utama
d. Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka
yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
e. Riwayat kesehatan sekarang
f. Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
g. d. Riwayat kesehatan dahulu
h. Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang
biasa digunakan oleh penderita.
i. e. Riwayat kesehatan keluarga
j. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
k. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
b. Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda –
tanda vital.
c. Kepala dan leher
d. Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
e. Sistem integument
f. Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu
kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.
g. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
h. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
i. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat
badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
j. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
 k. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan
nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
l. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat,
kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.
DIAGNOSA 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemia),
KEPERAWATAN kehilangan gastric berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).
2. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi,
Penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada
 sebelumnya, atau ISK.
3. Resiko Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan Monitoring kadar
glukosa inadekuat
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemia),
kehilangan gastric berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam, kelebihan volume cairan dapat
berkurang atau teratasi.
Kriteria hasil:
No Kriteria Score

1 Temperature : 5

(36,5 – 37,5 °c)

2 Perubahan status mental (-) 5

NIC 3 5
Nadi dalam batas normal : 60-100 mmHg
4 RR: 12-20 x/mnt 5

5 Tekanan darah : 5

(100-140/60-90mmhg)

6 Turgor kulit 5

7 Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam 5

8 Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada 5

endapan)

9 CRT < 2s 5
 10 Mukosa membrane dan kulit kering (-) 5

11 Hematokrit 35%-50% 5

12 Penurunan berat badan secara signifikan (-) 5

13 Rasa haus berlebihan (-) 5

14 Kelemahan (-) 5

2. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi,
Penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada
sebelumnya, atau ISK.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam risiko terkontrol dan klien bebas
dari tanda dan gejala infeksi :
kriteria hasil :
No Kriteria Score

1 Tidak terdapat rubor 5

2 Tidak terdapat kalor 5

3 Tidak terdapat dolor 5

4 Tidak terdapat tumor 5

5 Tidak terdapat fungsiolesa 5

Keterangan :
1.Ekstrim
 2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak
3. Resiko Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan Monitoring kadar
glukosa inadekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 jam, kadar glukosa darah stabil.
No Kriteria Score

1 Kadar glukosa darah 5

sesaat: <200 mg/dl

2 Kadar glukosa darah 5

puasa: < 126 mg/dl

3 Kadar glukosa darah 2 5

jam post pandrial: <
200 mg/dl

4 Poliuria (-) 5

5 Polidipsi (-) 5

6 Poliphagi (-) 5

7 Ketonuria (-) 5

8 Tremor (-) 5

9 Keringat dingin (-) 5

 10 Iritabilitas (-) 5

11 Takikardi (-) 5

12 Palpitasi (-) 5

13 Mual (-) 5

14 Pusing (-) 5

15 Sukar konsentrasi (-) 5

Keterangan :
1.Ekstrim
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak

NOC 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemia),
kehilangan gastric berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).
Monitoring:
a. Observasi status mental
b. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan
konsentrasi urine
 c. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.
d. Monitor adanya tanda dehidrasi
e. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
f. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
g. Timbang berat badan sesuai indikasi
h. Kaji status mental
Mandiri:
a. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)
b. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan:
a. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
b. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah
Kolaborasi:
a. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
b. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis
c. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output
d. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, Penurunan
fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya, atau ISK.
Kontrol infeksi
a. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien
b. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien
 c. Batasi jumlah pengunjung
d. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar
e. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien
f. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
g. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien
h. Gunakan universal precaution
i. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution
j. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien
k. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta
melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
3. Resiko Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan Monitoring kadar
glukosa inadekuat
Monitoring:
a. Monitor kadar gula darah
b. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, poliphagi
c. Monitor adanya keton pada urin
d. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor, keringat dingin, iritabilitas, takikardi,
palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)
e. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia
Mandiri:
a. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton
b. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia
Pendidikan kesehatan:
a. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan
b. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur
Kolaborasi:
a. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter
b. Pemberian terapi cairan IV sesuai program
c. Pemeriksaan kadar gula darah
d. Pemeriksaan urin keton
e. Pemberian diet sesuai program ahli gizi