PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAWAL
Jalan Wisata Bahari KM.26 Kawal Kec.Gunung Kijang
Email : puskesmas kawal@yahoo.com

REKAM MEDIS PASIEN

RAHASIA

NO.RM . .

NAMA
:
NIK
:
BPJS
:
NAMA KK
:
UMUR
:
:
JENIS KELAMIN

AGAMA
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
PENDIDIKAN
:
IDENTIFIKASI RESIKO JATUH
/RIWAYAT ALERGI OBAT :
:
PEKERJAAN

ALAMAT :

JENIS PELAYANAN
: UMUM/BPJS/ASKES/KIS/UKS/GRATIS

Gol Darah
: A/B/O/AB
Telp/ Hp
:

Paraf dan Nama Petugas

(……………………………………………..)
TANGGAL : UMUR SEKARANG : RUANG : UMUM / GIGI / KIA /KB / ANAK / GIZI
KELUHAN UTAMA RPT :
RPK :
RPO :
PARAF DAN NAMA PETUGAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN

O TD : Lab
Nadi :
Nafas :
Suhu :
BB :
TB :
A ICD X
Therapy dan Tindakan ESO

P Edukasi / Konsultasi/ Rujuk

NAMA DAN PARAF DOKTER

Nama dan Paraf pasien/keluarga

Saya telah memberikan penjelasan mengenai penyakit oleh
petugas dan saya mengerti penjelasan tersebut

TANGGAL : UMUR SEKARANG : RUANG : UMUM / GIGI / KIA /KB / ANAK / GIZI
KELUHAN UTAMA RPT :
RPK :
RPO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN PARAF DAN NAMA PETUGAS

O TD : Lab
Nadi :
Nafas :
Suhu :
BB :
TB :
A ICD X
Therapy dan Tindakan ESO

P Edukasi / Konsultasi/ Rujuk NAMA DAN PARAF DOKTER

 Nama dan Paraf pasien/keluarga
Saya telah memberikan penjelasan mengenai penyakit oleh
petugas dan saya mengerti penjelasan tersebut