Dokum

Pemeriksaan Kinerja atas Efektivitas Pengelolaan Dana Bidang

Tahun 2018 dan Sem
pada Pemerintah K

No Permintaan Data
1 SoftcopyRencana Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Tahun
2018 dan 2019 yang disusun oleh kepala FKTP berdasarkan SE
Mendagri tgl 5 Mei 2014 Nomor 900/2280/SJ tentang Petunjuk Teknis
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
FKTP milik Pemerintah Daerah;

2 Softcopy RBA Puskesmas BLUD Tahun 2018 dan 2019;

3 Softcopy Plan of Action (POA) per sumber dana di Puskesmas selama

Tahun 2018 dan 2019;

4 Softcopy laporan pelaksanaan kegiatan puskesmas (per sumber dana)

selama Tahun 2018 dan 2019;
5 Surat BPJS terkait pencapaian indikator KBK (Kapitasi Berbasis
Komitmen) Tahun 2018 dan 2019 yang disampaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan;

6 Softcopy laporan realisasi penggunaan Dana Kapitasi pada Puskesmas

Tahun 2018 dan Semester I 2019;

7 Softcopy data capaian pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan

oleh Puskesmas Tahun 2018 dan 2019 (data aplikasi ASPAK);
 8 Kertas kerja perhitungan/ pertimbangan skala prioritas dalam
mengusulkan kegiatan-kegiatan yang dibiayai DAK Fisik Bidang
Kesehatan oleh Pemerintah Daerah kepada Kementerian Kesehatan
(usulan final atas pagu definitif) Tahun 2018 dan 2019;

9 Berita Acara verifikasi usulan daerah atas kegiatan-kegiatan yang

dibiayai DAK Fisik Bidang Kesehatan;
10 RKA DAK Fisik Bidang Kesehatan (Format Kementerian Kesehatan)
Tahun 2018 dan 2019;
11 Kertas kerja perhitungan/ pertimbangan skala prioritas dalam
mengusulkan kegiatan-kegiatan yang dibiayai DAK Non Fisik Bidang
Kesehatan oleh Pemerintah Daerah kepada Kementerian Kesehatan
(Usulan final atas pagu definitif) Tahun 2018 dan 2019;

12 Berita Acara verifikasi usulan daerah atas kegiatan-kegiatan yang

dibiayai DAK Non Fisik Bidang Kesehatan;
13 RKA DAK Non Fisik Bidang Kesehatan (Format Kementerian
Kesehatan) Tahun 2018 dan 2019;
14 Softcopy Rencana Umum Pengadaan (RUP) Dinas Kesehatan Tahun
2018 dan 2019;
15 Softcopy laporan monitoring pelaksanaan kontrak Dinas Kesehatan
Tahun 2018 dan 2019, khususnya yang bersumber dari DAK Fisik
Bidang Kesehatan;

16 Daftar seluruh kontrak atas kegiatan DAK Fisik Tahun 2018 dan 2019
(output aplikasi OMSPAN);
17 Softcopy laporan realisasi penyerapan DAK Non Fisik (Dinas Kesehatan
dan Puskesmas) selama Tahun 2018 dan 2019;

18 Softcopy laporan realisasi penggunaan DAK Non Fisik (Dinas

Kesehatan dan Puskesmas) selama Tahun 2018 dan 2019;
19 Softcopy jadwal pendampingan dan/ atau survei akreditasi puskesmas
Tahun 2018 dan 2019;

20 Softcopy Laporan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan DAK Fisik Tahun

2018 dan 2019;
21 Softcopy Laporan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan DAK Non Fisik
Tahun 2018 dan 2019;
22 Softcopy Kerangka Acuan Kerja (KAK) kegiatan/Petunjuk Operasional
Kegiatan (POK) yang didanai dari APBD, DBH CHT, Pajak Rokok dan
dana bantuan dari Pemerintah Provinsi Tahun 2018 dan 2019;
23 Peraturan terkait pemanfaatan dana dan peraturan teknis kegiatan yang
didanai dari APBD, DBH CHT, Pajak Rokok dan dana bantuan dari
Pemerintah Provinsi (peraturan kepala daerah serta juknis terkait);

24 Softcopy laporan penggunaan dana, laporan kegiatan pemanfaatan dana

dan Laporan Realisasi Penggunaan DBH CHT Tahun 2018 dan 2019;
25 SOP tentang tata cara perencanaan kebutuhan/usulan kebutuhan obat,
vaksin, BMHP, alkes dan penempatan tenaga kesehatan (Nusantara
Sehat);

26 Dokumen perhitungan skala prioritas kebutuhan Pemda atas dropping

barang dan atau tenaga kesehatan/ dokumen sejenisnya (target dan
sasaran atas pelaksanaan program yang menjadi prioritas) Tahun 2018
dan 2019;
27 Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan yang menggunakan obat,
vaksin, BMHP, Alkes, dan PMT dari APBN dan/atau APBD Provinsi
Tahun 2018 dan 2019;

28 Softcopy laporan pelaksanaan program dan kegiatan yang menggunakan

obat, vaksin, BMHP, Alkes, dan PMT dari APBN dan atau APBD
Provinsi untuk mendukung pelayanan kesehatan dasar tahun 2018 dan
semester I tahun 2019;
 29 Daftar obat, vaksin, BMHP, Alkes, dan PMT yang mendekati dan atau sudah
kadaluarsa Tahun 2018 dan 2019;

30 Softcopy dokumen rencana penggunaan dropping barang Tahun 2018

dan 2019.
Catatan : Kolom PIC diisi dengan nama, jabatan, unit kerja, dan nomor HP penanggungjawab dokum
 Dokumen
ektivitas Pengelolaan Dana Bidang Kesehatan Dalam Mendukung Pelayanan Kesehatan Dasar
Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019
pada Pemerintah Kabupaten Bintan

Ada Belum Ada

RKA Kapitasi JKN :
1. RKAP TA 2018 dan DPPA JKN TA 2019 Puskesmas Berakit
2. RKA 2018 dan 2019 Puskesmas Kawal
3. RKA 2018 dan 2019 Puskesmas Kelong
4. RKA 2018 dan 2019 Puskesmas Kijang
5. SP3B 2018 dan Sem I 2019 Kuala Sempang
6. RKA 2018 dan 2019 Puskesmas Mantang
7. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019 RKA
8. Puskesmas Tanjung Uban 2018 dan 2019 DPA
9. Puskesmas Teluk Bintan 2019
10. Puskesmas Teluk Sasah 2018 dan 2019 RKA
11. Puskesmas Toapaya RKA 2018 dan 2019

1. RBA Puskesmas Kawal 2018 dan 2019

2. RBA Puskesmas Kijang 2018 dan 2019
3. RBA Puskesmas Tanjung Uban 2018 dan 2019

POA per sumber dana:

1. Puskesmas Berakit TA 2018 dan TA 2019
2. Puskesmas Kawal 2018 dan 2019
3. Puskesmas Kelong 2018 dan 2019
4. Puskesmas Kijang 2018 dan 2019
5. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019 RUK-RPK
6. Puskesmas Mantang 2018 dan 2019 RKA
7. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019 POA
8. Puskesmas Teluk Bintan 2019 POA
9. Puskesmas Teluk Sasah POA 2018
10. Puskesmas Toapaya 2018 dan 2019 POA

Laporan pelaksanaan kegiatan Puskesmas per sumber dana:

1. Puskesmas Berakit TA 2018 dan TA 2019
2. Puskesmas Kawal TA 2018 dan TA 2019
3. Puskesmas Kelong TA 2018 dan TA 2019
4. Puskesmas Kijang 2018 BOK
5. Puskesmas Kuala Sempang
6. Puskesmas Mantang 2018 dan 2019
7. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019
8. Puskesmas Toapaya 2018 dan 2019
1. Surat BPJS perihal Hasil Penilaian KBKP Bulan Januari- 1. Surat BPJS perihal Hasil Penilaian
Desember 2018 KBKP Bulan Maret, September,
2. Surat BPJS perihal Hasil Penilaian KBKP Bulan Januari-Agustus Oktober Tahun 2018
2019 2. Surat BPJS perihal Hasil Penilaian
KBKP Bulan September Tahun 2019
KBKP Puskesmas:
1. Puskesmas Berakit TA 2018 dan TA 2019
2. Puskesmas Kawal TA 2018 dan TA 2019
3. Puskesmas Berakit TA 2018 dan 2019
4. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019
5. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019
6. Puskesmas Tanjung Uban 2018 dan 2019
7. Puskesmas Teluk Bintan 2018 dan 2019
8. Puskesmas Teluk Sasah 2018 dan 2019
9. Puskesmas Toapaya 2018 dan 2019

Laporan realisasi penggunaan dana kapitasi pada

1. Puskesmas Kuala Sempang,
2. Puskesmas Mantang.

Softcopy laporan realisasi penggunaan Dana Kapitasi pada

Puskesmas:
1. Puskesmas Berakit TA 2018 dan SemI 2019
2. Puskesmas Kawal TA 2019 dan TA 2019
3. Puskesmas Kelong TA 2018 dan 2019
4. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019 SP3B
5. Puskesmas Mantang 2018 dan Sem I 2019
6. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019
7. Puskesmas Tanjung Uban 2018 dan 2019
8. Puskesmas Teluk Sasah 2018 dan 2019
9. Puskesmas Toapaya 2018 dan 2019

Surat Pernyataan isian data di ASPAK tahun 2018 1. Data capaian pemenuhan sarana,
prasarana dan alat kesehatan oleh
Data ASPAK Puskesmas: Puskesmas Tahun 2018 dan 2019 (data
1. Data ASPAK Puskesmas Berakit per April 2019 aplikasi ASPAK)
2. ASPAK Puskesmas Kelong 2019 2. Surat pernyataan isian data di
3. ASPAK Puskesmas Kijang 2019 ASPAK tahun 2019
4. ASPAK Puskesmas Kuala Sempang 2019 3. Seluruh Puskesmas yang belum
5. ASPAK Puskesmas Tanjung Uban 2019 menyampaikan data
6. ASPAK Puskesmas Toapaya 2019
1. Puskesmas Kelong 2019
2. Puskesmas Kijang LRFK BOK 2018 dan 2019
3. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019
4. Puskesmas Toapaya BOK 2018 dan 2019
5. Laporan SIMONEV 2018 dan Sem II 2019

LRFK Puskesmas:
1. LRFK Puskesmas Berakit TA 2018 dan Sem I 2019
2. LRFK BOK Puskesmas Kawal 2018 dan Sem I 2019
3. Puskesmas Kelong 2019
4. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019
5. Puskesmas Sei Lekop 2018 dan 2019 BOK
6. Puskesmas Toapaya BOK 2018 dan 2019
7. Laporan SIMONEV 2018 dan Sem II 2019
Scan Jadwal pendampingan akreditasi Puskesmas Puskesmas Numbing
TA 2018 :
1.Puskesmas Teluk Bintan
2.Puskesmas Kijang
3.Puskesmas Sri Bintan
4.Puskesmas Toapaya
5. Puskesmas Kuala Sempang
6.Puskesmas Sei Lekop
7.Puskesmas Kelong
8. Puskesmas Berakit
9.Puskesmas Teluk Sasah
10. Puskesmas Teluk Sebong
11. Puskesmas Tanjung Uban
12. Puskesmas Kawal

TA 2019:
13. Puskesmas Mantang
14.Puskesmas Tambelan

Laporan Evaluasi DAK 2018 dan TW III Juli 2019

Hardcopy Seluruh Softcopy KAK/ Petunjuk

1. KAK Seksi Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Menular Operasional Kegiatan (POK) Tahun
(P2PM) tahun 2019 sebanyak 10 KAK , 2018 dan 2019 yang didanai dari :
a. KAK Kegiatan Program TB Dinkes Tahun 2019 (APBD dan Dana 1. APBD
BOK), 2. DBH CHT
b. KAK Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan 3. Pajak Rokok
Lingkungan Dinkes Kabupaten Bintan Tahun 2019 (APBD), 4. Bantuan dari Pemprov
c. KAK Program Kusta Dinkes Tahun 2019 (dana Puskesmas dari
DAK Non Fisik BOK Puskesmas dan Dinkes),
d. KAK Program Diare Tahun 2019 (APBD dan BOK),
e. KAK Hepatitis pada Ibu Hamil Tahun 2019 (BOK Dinkes)

2. LAKIP Seksi P2PM tahun 2018

3. LKPH Seksi P2PM tahun 2018
4. Standar Pelayanan Seksi P2PM (SOP)
5. Program Penanggulangan Penyakit Malaria Tahun 2017
6. Laporan Kegiatan TB Tahun 2018
7. Laporan Tahunan Seksi P2PM Kegiatan Penanggulangan dan
Pencegahan Penyakit Malaria 2018
Peraturan Teknis Kegiatan: Scan/Softcopy:
Bidang P2P Peraturan Teknis Kegiatan
1. Buku Pedoman Pengendalian Penyakit Diare (Dinkes Tahun Kesehatan
2017) 1. APBD
2. Pedoman Pengendalian DBD di Indonesia (Kemenkes Tahun 2. DBH CHT
2013) 3. Pajak Rokok
3. Pedoman Tata Laksana Sifilis di Layanan Kesehatan Dasar 4. Bantuan dari Pemprov Kepri
(Kemenkes Tahun 2014)
4. Kepmenkes No.293/Menkes/IV/2009 ttg Eliminasi Malaria di Peraturan terkait pemanfaatan
Indonesia (Depkes RI Tahun 2014) dana (peraturan kepala daerah
5. Buku Manual Program Pengendalian HIV, AIDS dan PIMS di serta juknis terkait)
FKTP, Juknis (Kemenkes Tahun 2016) 1. APBD
6. Permenkes No.67 Tahun 2016 ttg Penanggulangan Tuberkolosis 2. DBH CHT
(Kemenkes Tahun 2016) 3. Pajak Rokok
4. Bantuan dari Pemprov Kepri
Bidang PTM
1. Juknis Posbindu PTM (Kemenkes Tahun 2016)
2. Pedoman Pengendalian Stroke PTM (Kemenkes Tahun 2017)
3. Pedoman Pengendalian Hipertensi (Kemenkes Tahun 2015)

SOP Penyusunan Rencana Kebutuhan Obat dan Perbekalan Softcopy tata cara perencanaan
Kesehatan Nomor 065/KES/009 tgl 1 Maret 2017 kebutuhan/usulan kebutuhan Hasil
Scan :
1. obat,
2. vaksin,
3. BMHP,
4. alkes, dan
5. penempatan tenaga kesehatan
(Nusantara Sehat).

Permenkes Nomor 33 Tahun 2018 tentang Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat
Dokumen perhitungan skala prioritas
kebutuhan Pemda atas dropping
barang dan atau tenaga kesehatan/
dokumen sejenisnya (target dan
sasaran atas pelaksanaan program
yang menjadi prioritas) Tahun 2018
dan 2019
1. Dokumen BAST Pemeriksaan Pengadaan Barang/Jasa Makanan Softcopy Scan Jadwal pelaksanaan
Tambahan Balita Kirim Ke Daerah TA 2018 beserta kelengkapannya program dan kegiatan yang
(Bersumber dari APBD Bidang Kesmas) menggunakan
1. obat,
2. Puskesmas Toapaya : 2.vaksin,
-Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan UPTD Puskesmas 3. BMHP,
Toapaya Tahun 2018 4. Alkes, dan
-Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan yang menggunakan obat, 5. PMT
vaksin, BHMP Semester I UPTD Puskesmas Toapaya TA 2019 dari APBN dan atau APBD Provinsi
Tahun 2018 dan 2019
3. Puskesmas Berakit:
-Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan Vaksin, Obat, BHMP,
PMT, Alkes (x)

4. Puskesmas Kawal:
-Jadwal pelaksanaan BHMT dan PMT 2018 dan 2019

5. Puskesmas Kelong: jadwal 2018 dan 2019

6. Puskesmas Kijang: jadwal 2018
7. Puskesmas Kuala Sempang 2018 dan 2019
8. Puskesmas Toapaya 2018 dan 2019

Puskesmas Berakit :
1. Laporan pelaksanaan Lansia 2019
2. Laporan pelaksanaan Vaksin 2018 dan 2019
3. Laporan pelaksanaan BHMP 2018
4. Obat kadaluarsa 2018 dan 2019

Puskesmas Kawal:
laporan pelaksanaan program imunisasi, PMT, BHMP PTM 2018
dan 2019

Puskesmas Kelong :
1. Laporan gizi 2018 dan 2019
2. PTM 2018 dan 2019
3. LPLPO 2019
4. Imunisasi 2018 dan 2019

Puskesmas Kuala Sempang :

1. Laporan pemakaian BHMP 2018 dan 2019

Puskesmas Toapaya :
Laporan kegiatan 2018 dan 2019
 1. Data Obat kadaluarsa per 02 Oktober 2019 Balai Pengelolaan 1. Data obat kadaluarsa tahun 2018
Farmasi dan Alkes Kab. Bintan 2. Data vaksin, BMHP, Alkes, dan
2. Laporan obat kadaluarsa dan rusak di Puskesmas Toapaya Tahun PMT yang mendekati dan atau sudah
2018 kadaluarsa Tahun 2018 dan 2019.
3. Laporan obat kadaluarsa dan rusak Puskesmas Toapaya TW I-TW
III
4. Puskesmas Kijang : Daftar obat kadaluarsa 2018 dan sem I 2019
5. Puskesmas Tanjung Uban : Laporan Obat Expire 2018 dan 2019
6. Puskesmas Teluk Sasah : Laporan expire 2018 dan 2019

nomor HP penanggungjawab dokumen/PPTK

ndukung Pelayanan Kesehatan Dasar

PIC