LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Pasien dengan Diabetes Mellitus di Puskesmas Bhakti Jaya

Oleh: Niken Agustian

Susanti
DEFINISI
 Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak
cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien menggunakan
insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur kadar gula darah.
Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah, adalah efek yang tidak terkontrol
dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat terjadi kerusakan yang serius pada
beberapa sistem tubuh, khususnya pada pembuluh darah jantung (penyakit
jantung koroner), mata (dapat terjadi kebutaan), ginjal (dapat terjadi gagal ginjal)
(WHO, 2011)
 Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah suatu penyakit dengan peningkatan
glukosa darah diatas normal. Dimana kadar diatur tingkatannya oleh hormon
insulin yang diproduksi oleh pankreas (Shadine, 2010)
 Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi
insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel dan Bare,2015). Diabetes melitus
merupakan suatu kelompok penyakit atau gangguan metabolik dengan karakteristik
hipeglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi urin, kerja insulin, atau kedua –
duanya (ADA,2017)
ETIOLOGI
 Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)
 Genetik
 Imunologi 
 Lingkungan

  Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)

Menurut Smeltzel 2015 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II
masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin.

 Faktor-faktor resiko :
 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
Obesitas
Riwayat keluarga
 MANIFESTASI
Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat digolongkan menjadi 2 yaitu :

 Gejala akut penyakit DM

Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak menunjukan gejala
apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang ditunjukan meliputi:
 Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
 Sering merasa haus (polidipsi)
 Jumlah urin yang dikeluarkan banyak(poliuri)

 Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM (PERKENI, 2015) adalah:
 Kesemutan 
 Kulitterasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
 Rasa tebal dikulit
 Kram
 Mudah mengantuk 
 Mata kabur
 Biasanya sering ganti kaca mata
 Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
 Gigi mudah goyah dan mudah lepas
 Kemampuan seksual menurun 
 Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan
bayi berat lahir lebih dari 4kg
PENATALAKSANAAN MEDIS
 Terapidengan Insulin 
 Obat Antidiabetik Oral
Sulfonilurea
Golongan Biguanid Metformin
Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbose
Thiazolidinediones Thiazolidinediones
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

No Pemeriksaan Normal

>200 mg/dl
1 Glukosa darah sewaktu >140 mg/dl
2 >200 mg/dl
3 Glukosa darah puasa
Glukosa darah 2 jam
setelah makan
•Pemeriksaan fungsi tiroid
Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan
insulin.

•Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning
( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

•Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
A. Anamnesa
1. IdentitasKlien:
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa,
agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah
sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
 
2. KeluhanUtama:
 Pada umumnya keluhan utama pada kasus
Diabetes Melitus adalah kelemahan dan juga nyeri
bila terdapat Luka
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, Biasanya
klien mengeluhkan nyeri karena adanya luka, dan juga kesemutan pada
esktremitas,luka yang sukar sembuh Sakit kepala, menyatakan seperti
mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan
bingung.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infark miokard

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM

6. Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.
 Pola-Pola Fungsi Pola Persepsi dan Tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tatalaksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
gangren pada kaki diabetik, sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap diri dan kecendurangan untuk tidak mematuhi prosedur
pengobatan dan perawatan yang lama,lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko kaki diabetik bahkan mereka
takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair,Jounal Februari 201)

 Pola Nutrisi dan Metabolisme

Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengarui status kesehatan penderita. Nausea, vomitus, berat
badan menurun, turgor kulit jelek , mual muntah.
 Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing(poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
 
 Pola Aktivitas dan Istirahat
Kelemahan, susah berjalan dan bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahanotot otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu
melakukan aktivitas sehari hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. Istirahat tidak efektif adanya poliuri,nyeri pada kaki
yang luka,sehingga klien mengalami kesulitan tidur
 
 Pola Hubungan dan Peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
 
 Pola Persepsi dan Konsep Diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh ,
lamanya perawatan, banyaknya baiaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga (self esteem)

 Pola Sensori dan Diabetes Mellitus biasanya akan sering mengalami kepala pusing sampai dengan pingsan juga sulit berkonsentrasi.Terjadi
kelemahan pada anggota gerak yang muncul tiba - tiba

 Pola Reproduksi Seksual

Dampak pada klien dengan Diabetes Mellitus yaitu, Berdampak pada hubungan terjadi perubahan tingkat kepuasan, aktifitas seksual dini, juga
herpes genital.

 Pola Penanggulangan Stress

Pada klien Diabetes mellitus timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketakutan penyakitnya akan semakin berat. Mekanisme koping
yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
 
 Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien Diabetes Mellitus tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan
konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak Klien.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Resistensi insulin

2. Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan

3. Defisit Pengetahuan tentang penyakit Diabetes b.d Kurang Terpapar

Informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil
(SDKI) (SLKI)
1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kadar glukosa darah selama 3x 60 menit diharapkan
b.d Resistensi insulin ketidakstabilan gula darah membaik dengan Observasi :
Kriteria Hasil :
- Kestabilan kadar glukosa darah
membaik
- Status nutrisi membaik
- Tingkat pengetahuan meningkat
Intervensi Keperawatan dan Rasional
(SIKI)
Manajemen hiperglikemia
1.03115 Hal.180
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat (Mis. Penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik :
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hyperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hypotensi ortostatik
Edukasi :
- Anjurkan menghindari olahraga saaat kadar gula
glukosa darah lebih dari 250 gr/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
- Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis, Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan
penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian Kalium , Jika perlu
2 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan diri: BAB/ BAK
b.d Kelemahan keperawatan selama 3x60 me nit 1.11348 hal. 36
diharapkan intoleransi aktifitas Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktifitas
- Keluarga mendampingi
- Monitor tingkat kemandirian
pemenuhan kebutuhan aktifitas
- Tercipta lingkungan terapeutik - Identifikasi kebutuhan alat bantu
- Pasien Menerima keadaan kebersihan diri, Berpakaian, berhias,
ketergantungan
makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
3 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
tentang penyakit selama 3x60 menit diharapkan defisit
Diabetes b.d Kurang pengetahuan dapat teratasi dengan
Terpapar Informasi kriteria hasil :
- Tingkat pengetahuan tentang
diabetes meningkat
- Klien dapat menjelaskan kembali
apa yang sudah di sampaikan
perawat
- Klien menjadi tenang
Edukasi Kesehatan
1.12383 Hal.65
Observasi
- Identifikasi kesiapaan kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi faktor – faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelasakan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi program pengobatan
1.12441 Hal.104
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
yang direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan
tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Terapeutik :
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan
dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi:
- Jelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
- Jelaskana strategi mengelola efek samping
obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
kembali, dan pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuntungan dan kerugian program
pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan
keefektifan pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
mengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan merupakan
serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk
membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah
kesehatan yang dihadapi pasien yang
sebelumnya disusun dalam rencana
keperawatan (Nursallam, 2011). Walid
2009;89).
EVALUASI
Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid (2009; 94-96) menjelaskan bahwa evaluasi
adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil
yangdiamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan.

Evaluasi bertujuan untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan,

memodifikasi rencana tindakan keperawatan dan meneruskan rencana
keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil
(sumatif).

Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan,

berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus menerus sampai tujuan
yang telah ditentukan berhasil. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah
akhir tindakan keperawatan secara paripurna, berorientasi pada masalah
keperawatan, menjelaskan keberhasilan/ ketidakberhasilan, Rekapitulasi dan
kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan.
 
 TINJAUAN KASUS
PASIEN HYPERTENSI
 Data Demografi
 Biodata
 Nama : Ny. M
 Usia/tanggal lahir : 54 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Raya Siliwangi
 Suku/bangsa : Jawa
 Status pernikahan : Menikah
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
 Diagnosa medik : Diabetes Melitus
 No. Medical record : 000244
 Tanggal masuk : 07 Juni 2021
 Tanggal pengkajian : 07 Juni 2021
 Therapy medik : Therapy Anti Diabetik
  
 Penaggung jawab
 Nama : Tn.P
 Usia : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
 Hubungan dengan klien : Suami
 Keluhan utama
Klien mengatakan mual dan muntah sering sejak 1 hari sebelum datang ke Puskesmas.
 
 Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
 Klien Mengatakan badan lemas, jika melakukan aktifitas sehari hari mudah lelah
 Klien mengatakan melakukan pemenuhan kebutuhan aktifitas pun butuh bantuan orang lain
 Klien sering merasa haus dan lapar
 Klien mengatakan sering buang air kecil, lebih dari 10x dalam sehari
 Klien mengatakan bingung, sakit apa yang sedang di derita klien
 Klien mengatakan jika lemas muncul, klien istirahat dan menghentikan kegiatan

Riwayat kesehatan lalu

 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
 Imunisasi : Lengkap
 Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Tidak pernah
 Allergi : Tidak ada

Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu dan Ayah klien tidak memilikiriwayat penyakit turunan
 Riwayat Psikososial
Kehidupan Klien dalam bertetangga cukup baik
Klien merasa sebelum sakit klien baik – baik saja tidak mengalami keluhan apapun
Rumah klien terletak disebuah perkampungan padat penduduk
Klien merasa tenang karena menggunakan BPJS sebagai biaya pengobatan
Klien mengatakan bingung tentang sakitny, dan sering mendapatkan informasi dari tetangga yang
membuat klien semakin bingung dan gugup
 
 Riwayat spiritual
Klien beragama Islam , Klien taat beribadah sholat 5 waktu
Keluarga selalu mendukung, dan mendampingi klien
Klien beranggapan keadaan seperti ini adalah ujian, klien selalu berusaha dan tabah

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien
Klien terlihat sakit sedang dan terlihat tenang

Penampilan klien terlihat sakit ringan

Klien terlihat Gelisah

Klien terlihat berpakaian Bersih dan rapi

TB: 155 cm, BB : 65Kg, Berjalan sedikit membungkuk

 
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36°c
Nadi : 116 x/ menit

Pernafasan : 18 x/ menit

Tekanan darah : 118/60 mmHg 

 
Sistem pernafasan
Hidung : Hidung Simetris, pernafasan cuping hidung, Terlihat bersih, Tidak ada sekret/polip
Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Thyroid
Dada

normochest (anter-poster dengan transeversal 1:2), tidak ada retraksi dada

Proxesus xipoideus simetris, tidak teraba nyeri tekan
Vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan

Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva Normal tidak anemis, Mukosa Bibir kering
Arteri carotis Teraba dalam batas normal

Jvp r-2 cm

Suara jantung : S1-S2 reguler, murmur -, Gallop -

Capillary retilling time : <2 detik

Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus
Mukosa Bibir kering

Mulut Tidak terlihat stomatitis, tidak tampak adanya palatoskizis, terdapat gigi berlubang dan gigi geraham tanggal,

kemampuan menelan dalam batas normal ,tidak ada keluhan, gerakan lidah bebas
Terdengar gerakan peristaltic normal, tidak ditemukan hyperperistaltik, suara peristaltik 9 x/ menit

abdomen :

 Kuadran Kanan Atas : Terdengar suara pekak saat dilakukan perkusi pada hati -/+ 9 cm Hati teraba
tidak terdapat pembesaran hati.saat palpasi tidak di temukan nyeri tekan
 Kuadran Kanan bawah : Tidak di temukan nyeri tekan mc Burney (-)
 Kuadran Kiri Atas : Terdengar suara Tympani Saat dilakukan Perkusi
pada area gaster dan fleksura lienalis
 Kuadran Bawah : Nyeri tekan tidak ditemukan
 Klien mengatakan tidak ada keluhan pada anus
Sistem Indera
Mata
Kelopak mata simetris tidak tampak kelainan mata (lagoptalmus)
Visus Normal
 Os: 6/6
 Od: 6/6
Lapang pandang : luas

Hidung
Penciuman normal, tidak ada mimisan
Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman

Telinga
Daun telinga simetris bersih , tidak ada Riwayat operasi telinga
Kanal auditoris : Normal, ukuran lebar, seruman minimal , tidak terdapat cairan,
Tidak ada benda asing dan tidak ada bengkak atau massa
Membran tympani : Normal, refleks cahaya atau cone of light (+), warna bening
Tidak ada retraksi, tidak ada bulging,Tidak ada vesikel tidak ada bula.
Fungsi pendengaran : Normal, Pasien dapat mendengar suara detak jam tangan dengan jarak 30 cm

Sistem Saraf
 Fungsi Cerebral
 Status mental : Orientasi Baik, Daya ingat baik, Klien menggunakan Bahasa Indonesia sebagai

bahasa sehari
– hari
 GCS : E4 :Eyes dapat membuka mata dengan spontan

M6 :Motorik dapat berespon terhadap perintah dengan baik

V5 :Verbal dapat berkomunikasi dengan baik
Bicara ekspresif, sesuai dengan intonasi, dan topik pembicaraan
Sistem muskuloskletal
 Bentuk Kepala : Mesocefale
 Vertebrae : Simetris
 Pelvis : Thomas test Negative, trendelenberg test Negative,
 ROM :Fleksi dan ekstensi : ekstensi 0° , fleksi140-150 °
 Pronasi dan supinasi: supinasi 80°-85°,pronasi 75°-80°
 Lutut :Mc. Murray test : Tidak ditemukan Kelaian ataupun Robekan di tulang rawan lutut ,

Ballotement test : tidak di temukan adanya cairan di lutut

 Ligamen kaki utuh:
 Anterior Cruciate Ligament,
 Posterior cruciate/crusiatum Ligamentum (PCL),
 Ligamentumcollateral lateralle,
 Ligamentum collateral mediale tibia (epicondylus medialis tibia),
 Ligamentum popliteum abligum,
 Ligamentum transversum genu,
 Tidak di temukan adanya robekan maupun kelaianan
 Bahu : pergerakan normal simetris tidak tampak kelainan
 Tangan : Normal, simetris

 
Sistem Integumen
 Rambut klien terlihat bersih ikal, tebal, terurai
 Kulit berwarna sawo matang, lembab, terdapat bulu halus, tidak tampak ruam merah,

hyperpigentasi maupun hypopigmentasi

 Kuku bersih permukaan kuku simetris, normal, tidak mudah patah

 
Sistem endokrin
 Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid
 Klien mengalami pertumbuhan normal
 Tidak tampak gejala gigantisme maupun keratinsme

 Klien mengatakan BAK > 10 x dalam sehari

 Klien mengatakan sering berkeringat

 Memiliki riwayat Air seni di kelilingi semut

  Sistem perkemihan
 Tidak terdapat edema palpebra
 Tidak ada tanda moon face
 Tidak ditemukan edema anasarka
 Keadaan kandung kemih kosong
 Klien mengalami gangguan Berkemih + (Poliuria) >10x dalam sehari
 Penyakit hubungan seksual disangkal
 
 Sistem Reproduksi
 Payudara Simetris, puting menonjol, tidak teraba massa
 Keadaan hymen : tidak utuh
 Haid pertama : pada usia 14 Tahun
 Siklus haid : Normal, teratur
 
 Sistem Immun
 Klien mengatakan alergi makanan laut
 Immunisasi : lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Sesak nafas, dan gatal
- gatal
 Riwayat transfusi dan reaksinya : Klien mengatakan tidak pernah di tranfusi
Aktivitas Sehari-hari
 Nutrisi
 Selera makan : nafsu makan meningkat tetapi badan lemah
 Menu makanan dalam 24 jam : Nasi Biasa dengan lauk pauk
 Frekuensimakan dalam 24 jam : 3x dalam 24 jam
 Makanan yang Klien sukai :Bakso dan mie ayam, tidak ada makananan yang klien pantang
 Klien mengatakan tidak ada pembatasan pola makan
 Klien mengatakan sering jajan di luar.
 Klien mengatakan berdoa sebelum makan, minimal mengucapkan bismillah

 Cairan
 Klien mengatakan selalu minum air putih,dan suka minuman yang manis
 Frekuensi minum :saat sakit klien minum hanya sedikit karena mual, kurang lebih hanya dua botol air mineral ukuran 600ml
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 ml /kg BB = 1.950 ml
 Eliminasi (BAK & BAB)
 Klien menggunakan Toilet dalam rumah dan memiliki Septictank
 BAB/BAK teratur setiap hari
 Konsistensi lembek
 Klien mengatakan lemas tidak dapat ke kamar mandi sendiri, sehingga klien di bantu keluarga dalam pemenuhan kebutuhan BAB / BAK
 Klien tidak menggunakan obat untuk memperlancar BAB / BAK
 Istirahat Tidur
 Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pola tidur
 Klien tidur malam Jam 21.00
 Klien tidak biasa tidur siang
 Klien tidur secara rutin dengan Pola tidur yang sama setiap harinya

 Olahraga
 Klien tidak memiliki program olahraga tertentu
 Klien mengatakan melakukan olahraga jalan pagi ketika mau berbelanja ke pasar dan tidak memiliki waktu khusus untuk berolahraga
 Klien mengatakan terasa lebih bugar
 Rokok/alkohol dan obat-obatan
 Klien mengatakan tidak merokok, Tidak meminum minuman yang mengandung alkohol, Tidak mengkonsumsi Obat – obatan Penenang dan tidak mengkonsumsi Obat – Obatan terlarang
 Personal Hygiene
 Klien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir
 Klien cuci rambut 3 x seminggu
 Klien mengatakan gunting kuku 1 minggu sekali
 Klien mengatakan gosok gigi 2x sehari

 Aktivitas/mobilitas fisik
 Aktivitas harian pasien Melakukan kegiatan rumah tangga
 Klien melakukan kegiatan rutin harian,
 Pergerakan bebas klien tidak menggunakan alat bantu, saat sakit klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan mobilitas
 Klien tidak memiliki kesulitan dalam bergerak
 Rekreasi
 Klien mengatakan senang mengurus rumah tangga walau kadang sangat lelah
 Klien memiliki waktu luang disiang hari setelah selesai masak makan siang
 Klien mengatakan senang dan puas jika pulang dari rekreasi
 Klien mengatakan terkadang menghabiskan waktu libur akhir pekan dengan mengunjungi mall
 Klien mengatakan senang jika datang hari libur akhir pekan karena bisa menghabiskan waktu bersama suami

 
 TES DIAGNOSTIK
LABORATORIUM:
TANGGAL 7/6/2021
Pemeriksan Hasil Rujukan Unit

Haemoglobin 10,3 10 – 14 gr/dl

Leukosit 9000 4000-11000 Sel/µL
Eritrosit 5.86 4.5-6.5 10^ul
Haematokrit 30,1 40.0- 54.0 %
Trombosit 352 150-450 10^ul

Gula Darah Sewaktu 360 70 – 120 gr/dl

 
DATA FOKUS (CP.1 A)
 
NAMA PASIEN : NY.M NAMA MAHASISWA : NIKEN AGUSTIAN SUSANTI
NO. REKAM MEDIK : 000244 NPM : 204291517039
RUANG RAWAT : PUSKESMAS BHAKTI JAYA

Data Objektif Data subjektif

  1. TTV : TD : 118/60
N : 116 x/ menit 1. Pasien mengatakan badan lemah dan letih
P : 18 x/ menit 2. Pasien mengatakan sering merasa haus dan
S : 36°c
lapar
2. Gula darah :360
3. Pasien mengatakan sering buang aiar kecil
3. Klien tampak lelah
4. Klien tampak sering buang air kecil lebih dari 10 x/ hari
5. Klien tampak sering minum 4. Klien mengatakan tidak dapat melakukan
6. Klien mengatakan sering merasa lapar
pemenuhan kebutuhan aktivitas harian
7. Klien tampak gelisah
8. Kekuatam otot tanpa bantuan keluarga
4 4
5. Klien mengatakan aktivitas terbatas
4 4
9. Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga
6. Klien mengatakan bingung diri klien sakit
10. Saat makan klien nampak dibantu keluarga
apa
11. Saat duduk klien tampak dibantu keluarga
12. Saat kekamar mandi klien tampak dibantu 7. Klien mengatakan sering mendengar
keluarga penyakit Diabetes dari tetangga ada gula
13. Klien tampak bingung dan sering bertanya
kering dan gula basah
tentang sakitnya
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti
No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DO : Ketidakstabilan kadar glukosa Resistensi insulin
darah
 TTV : TD : 118/60
(D.0027)
N : 112 x/ menit
P : 18 x/ menit
S : 36°c
 Gula darah 360
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang air kecil
 Klien tampak sering minum
DS :
 Pasien mengatakan badan lemah dan
letih
 Pasien mengatakan sering merasa haus
dan lapar
 Pasien mengatakan sering buang aiar
kecil lebih dari 10 x/ hari
2. DO: Intoleransi Aktifitas Kelemahan
 Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga (D. 0056)

 Saat makan klien nampak dibantu

keluarga
 Saat duduk klien tampak dibantu
keluarga
 Saat kekamar mandi klien tampak
dibantu keluarga
DS :
Klien mengatakan badan lemah dan letih
 Klien mengatakan tidak dapat
melakukan pemenuhan kebutuhan
aktivitas harian tanpa bantuan keluarga
 Klien mengatakan aktivitas terbatas
3. DO : Defisit Pengetahuan tentang Kurang Terpapar Informasi
 Klien tampak gelisah Penyakit Diabetes
(D. 0111)
 Klien tampak bingung dan sering
bertanya tentang sakitnya
DS :
 Klien mengatakan bingung diri klien sakit
apa
 Klien mengatakan sering mendengar
penyakit Diabetes dari tetangga ada gula
kering dan gula basah
Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti
No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya
 

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Ketidakstabilan kadar glukosa 7 Juni 2021 7 Juni 2021
darah b.d Resistensi insulin Pkl. 10.00 Pkl.13.00
2 Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan 7 Juni 2021 7 Juni 2021
Pkl. 10.10 Pkl. 13.10
3. Defisit Pengetahuan tentang 7 Juni 2021 7 Juni 2021
penyakit Diabetes b.d Kurang Pkl. 10.20 Pkl. 13.20
Terpapar Informasi
 RENCANA KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti
 No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
 Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

No. Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 60 menit Manajemen hiperglikemia
darah b.d Resistensi insulin diharapkan ketidakstabilan gula darah membaik dengan Kriteria 1.03115 Hal.180
Hasil : Observasi :
- Kestabilan kadar glukosa darah membaik - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Status nutrisi membaik - Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
- Tingkat pengetahuan meningkat (Mis. Penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik :
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hyperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hypotensi ortostatik
Edukasi :
- Anjurkan menghindari olahraga saaat kadar gula glukosa darah lebih
dari 250 gr/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis, Penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian Kalium , Jika perlu
2 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan Perawatan diri: BAB/ BAK
b.d Kelemahan selama 3x60 me nit diharapkan intoleransi 1.11348 hal. 36
aktifitas dapat teratasi dengan kriteria Observasi
hasil : - Identifikasi kebiasaan aktifitas
- Keluarga mendampingi pemenuhan
- Monitor tingkat kemandirian
kebutuhan aktifitas
- Tercipta lingkungan terapeutik - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
- Pasien Menerima keadaan Berpakaian, berhias, makan
ketergantungan Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
3 Defisit Pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x60 Edukasi Kesehatan
penyakit Diabetes b.d Kurang menit diharapkan defisit pengetahuan dapat teratasi 1.12383 Hal.65
Terpapar Informasi dengan kriteria hasil : Observasi
- Tingkat pengetahuan tentang diabetes meningkat - Identifikasi kesiapaan kemampuan menerima informasi
- Klien dapat menjelaskan kembali apa yang sudah - Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkatkan dan
di sampaikan perawat menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
- Klien menjadi tenang Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelasakan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

Edukasi program pengobatan

1.12441 Hal.104
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik :
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan
pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan
baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien
selama pengobatan
Edukasi:
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskana strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali, dan
pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuntungan dan kerugian program pengobatan, jika
perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama
pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak mengerti
sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan
 CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti
No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

No.Dx
7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
D.0027 Hasil :
- Klien mengatakn memiliki riwayat keturunan Ayah dan Ibu penderita DM
- Klien tidak memiliki pantangan makan dan belum mengetahui sebelumnya jika os
memiliki penyakit DM
7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan monitoring tanda dan gejala hiperglikemia
D.0027
Hasil :
- Klien mengatakan sering merasa lapar
- Klien mengatakan sering merasa haus
- Klien mengatakan sering BAK > 10x / Hari
- Klien mengatakan lemah dan mudah lelah
7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan monitor kadar glukosa darah
D.0027 Hasil : GDS : 360 gr/dl
7 Juni 2021 2 10.10 Melkaukan identifikasi kebiasaan aktifitas
D. 0056
Melakukan monitor tingkat kemandirian
Melakukan Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, Berpakaian, berhias, makan
Hasil :
- Os mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki aktifitas sebagian besar
di rumah, sebelum sakit os melakukan aktifitas dan pemenuhan kebutuhan aktifitas
seorang diri,belakangan ini os merasa mudah lelah dan lemas sehingga perlu bantuan
keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas (Kebersihan diri, berpakaian dan
berhias)
7 Juni 2021 2 10.10 Sediakan lingkungan yang terapeutik
D. 0056
Hasil :
Os Istirahat di IGD Puskesmas Bhakti Jaya yang lingkungannya sangat mendukung kea rah
kesembuhan pasien
7 Juni 2021 2 10.10 Memfasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
D. 0056
Hasil:
Os terlihat di bantu dalam pemenuhan kebutuhan ke toilet

7 Juni 2021 1 10.30 Melakukan kolaborasi

D.0027 pemberian cairan IV
Pe,mberian terapi Oral
Hasil :
- Klien terpasang Cairan Intravena : Nacl 0,9 % 20 Tpm di tangan kiri
- Klien meminum therapy anti diabetic : Metformin 500mg 1 tab

7 Juni 2021 3 11.00 Melakukan Identifikasi kesiapaan kemampuan menerima informasi

D. 0111 Melakukan Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan
Hasil :
Klien menanyakan terkait penyakit yang di derita saat ini
Klien terlihat siap menerima informasi
Klien mengatakan tidak tahu cara mengatasi keadaan saat ini, badan lemah mudah lelah

7 Juni 2021 3 12.30 Menganjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi

D.0111 Menjelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
Menjelaskana strategi mengelola efek samping obat
Hasil :
Klien dapat menjelaskan kembali apa yang di edukasi oleh perawat

7 Juni 2021 1 13.00 Melakukan monitor kadar glukosa darah

D.0027 Hasil :
GDS : 200 gr/dl
 CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama Pasien : Tn. M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti
 No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
 Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya
TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP
No. Dx.
7 Juni 2021 1 13.10 S: Os mengatakan lemah, mudah lelah
D.0027
O: Ku sedang, Kes: CM, GCS : 15
TTV : TD : 110/80 MMhg
N : 76 x/ mnt
RR : 18 x/ mnt
S : 36 ᵒC
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang air kecil
 Klien tampak sering minum
 GDS : 200 gr/dl
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
P: Lanjutkan intervensi di ruangan
7 Juni 2021 2 13.15 S: Os mengatakan Klien lemas, butuh bantuan untuk pemenuhan kebutuhan aktifitas kebersihan diri
D. 0056
O: Ku sedang, Kes: Cm, GCS : 15
 Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga
 Saat makan klien nampak dibantu keluarga
 Saat duduk klien tampak dibantu keluarga
 Saat kekamar mandi klien tampak dibantu keluarga
A: Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi di ruangan
7 Juni 2021 3 13.20 S: Os mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya
D.0111
O: Ku sedang, Kes: Cm, GCS : 15
Klien dapat menjelaskan ulang edukasi yang telah di berikan oleh perawat
A:Defisit pengetahuan teratasi
P:Lanjutkan Intervensi di ruangan
TERIMA KASIH