LAPORAN PRAKTIK

PRAKTIK KEPERAWATAN 4 (PK 4)

KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA PROGRAM STUDISARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELLITUS GESTISIONAL

Disusun oleh :
Muhammad Arfian Nur Rizky Matnur Heldalina
NIM. P07220218016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA
TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Perceptee : Muhammad Arfian Nur Rizky M.H.

NIM : P07220218016
Tanggal Praktik : 8- 12 Januari 2021

A. Judul Kasus
Laporan Pendahuluan : Diabetes Mellitus Gestasional

B. Pengertian
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya (Henderina, 2010).

Menurut PERKENI (2011) seseorang dapat didiagnosa diabetes melitus apabila

mempunyai gejala klasik diabetes melitus seperti poliuria (buang air berlebih), polidipsi
(rasa haus) dan polifagi (peningkatan selera makan) disertai dengan kadar gula darah
sewaktu ≥200 mg/dl dan gula darah puasa ≥126 mg/dl..

Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional,
merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil. Gejala utama dari
kelainan ini pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain
yaitu sering buang air kecil (polyuri), selalu merasa haus (polydipsi), dan sering merasa
lapar (polyfagi). Cuma yang membedakan adalah keadaan pasien saat ini sedang hamil.
Sayangnya penemuan kasus kasus diabetes gestasional sebagian besar karena kebetulan
sebab pasien tidak akan merasakan sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan, dan
gejala sering kencing dan banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal

C. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau
berkurangnya insulin dalam sirkulasi darah, berkurangnya glikogenesis, dan konsentrasi
gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit
ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita.
Beberapa hormon tertentu mengalami peningkatan jumlah. Misalnya hormon kortisol,
estrogen, dan human placental lactogen (HPL). Peningkatan jumlah semua hormon
tersebut saat hamil mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar
gula darah. Kondisi ini menyebabkan suatu kondisi yang kebal terhadap insulin yang
disebut sebagai "insulin resistance".
D.
E. Tanda & Gejala
Beberapa gejala umum yang dapat ditimbulkan oleh penyakit DM diantaranya:

a. Pengeluaran urin (Poliuria)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis
yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh
banyak buang air kecil.

b. Timbul rasa haus (Polidipsia)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak
karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

c. Timbul rasa lapar (Polifagia)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi
(lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada
pembuluh darah.
F. Patofisiologi
Pada diabetes mellitus gestisional, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut,
akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi
perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi
sumber energi (Glukosa) dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar
insulin tetap tinggi). Melalui difusi dalam membran plasenta, dimana akan disirkulasikan
ke janin sebagai sumber energi. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai
komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami
gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia).

G. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah
 Pemeriksaan glukosa darah

No Pemeriksaan Normal

1 Glukosa darah sewaktu 70 – 130 mg/dl

2 Glukosa darah puasa >100 mg/dl

3 Glukosa darah 2 jam setelah makan >140 mg/dl


  Pemeriksaan fungsi tiroid
peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan
kebutuhan akan insulin.
 Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
 Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

H. Penatalaksanaan Medis
1) Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut PERKENI 2015 komponen dalam penatalaksan DM yaitu:
a Diet
Syarat diet hendaknya dapat:
a) Memperbaiki kesehatan umum penderita
b) Mengarahkan pada berat badan normal
c) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
d) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita Prinsip diet
DM, adalah:
 Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
 Jadwal diet harus sesuai dengan intervalnya
 Jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori diet DM harus disesuaikan oleh status gizi
penderita,penetuan gizi dilaksankan dengan menghitung percentage of relative
body weight( BPR=berat badan normal) dengan rumus:

Keterangan :
 Kurus (underweight) :BPR<90%
 Normal (ideal) :BPR 90% -110%
 Gemuk (overweight) :BPR >110%
 Obesitas apabila :BPR> 120%
 Obesitas ringan :BPR 120% -130%
  Obesitas sedang :BPR 130% - 140%
 Obesitas berat :BPR 140 – 200%
 Morbid :BPR > 200%
b Olahraga
Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
a) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam sesudah
makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan
kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensivitas insulin dengan reseptornya
b) Mencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore
c) Memperbaiki aliran perifer dan menanbah suplai oksigen
d) Meningkatkan kadar kolestrol – high density lipoprotein
e) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
f) Menurunkan kolesterol(total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik
c Edukasi/penyuluhan
Harus rajin mencari banyak informasi mengenai diabetes dan pencegahannya.
Misalnya mendengarkan pesan dokter, bertanya pada dokter, mencari artikel
mengenai diabetes
d Pemberian obat-obatan
Pemberian obat obatan dilakukan apabila pengcegahan dengan cara
(edukasi,pengaturan makan,aktivitas fisik) belum berhasil, bearti harus
diberikan obat obatan
e Pemantauan gula darah
Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin ,bertujuan untuk
mengevaluasi pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima pilar
diatas mencapai target,tidak akan terjadi komplikasi.

2) Penatalaksanaan Medis
a Terapi dengan Insulin
Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda
dengan pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi untuk
terapi kombinasi yang digunakan dalam mempertahankan kontrol glikemik.
Apabila terapi kombinasi oral gagal dalam mengontrol glikemik maka
pengobatan diganti menjadi insulin setiap harinya. Meskipun aturan
pengobatan insulin pada pasien lanjut usia tidak berbeda dengan pasien
dewasa, prevalensi lebih tinggi dari faktor-faktor yang meningkatkan risiko
 hipoglikemia yang dapat menjadi masalah bagi penderita diabetes pasien lanjut
usia. Alat yang digunakan untuk menentukan dosis insulin yang tepat yaitu
dengan menggunakan jarum suntik insulin premixed atau predrawn yang dapat
digunakan dalam terapi insulin. 16 Lama kerja insulin beragam antar individu
sehingga diperlukan penyesuaian dosis pada tiap pasien. Oleh karena itu, jenis
insulin dan frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual. Umumnya
pasien diabetes melitus memerlukan insulin kerja sedang pada awalnya,
kemudian ditambahkan insulin kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia
setelah makan. Namun, karena tidak mudah bagi pasien untuk mencampurnya
sendiri, maka tersedia campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan
insulin kerja sedang ,Idealnya insulin digunakan sesuai dengan keadaan
fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga
kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian,
terapi insulin yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan
penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.
b Obat Antidiabetik Oral
a) Sulfonilurea
Pada pasien lanjut usia lebih dianjurkan menggunakan OAD generasi
kedua yaitu glipizid dan gliburid sebab resorbsi lebih cepat, karena adanya
non ionic-binding dengan albumin sehingga resiko interaksi obat berkurang
demikian juga resiko hiponatremi dan hipoglikemia
lebih rendah. Dosis dimulai dengan dosis rendah. Glipizid lebih
dianjurkan karena metabolitnya tidak aktif sedangkan 18 metabolit gliburid
bersifat aktif.Glipizide dan gliklazid memiliki sistem kerja metabolit yang
lebih pendek atau metabolit tidak aktif yang lebih sesuai digunakan pada
pasien diabetes geriatri. Generasi terbaru sulfoniluera ini selain merangsang
pelepasan insulin dari fungsi sel beta pankreas juga memiliki tambahan efek
ekstrapankreatik.
b) Golongan Biguanid Metformi
Obat antidiabetes golongan Biguanide, yang bekerja dengan cara
menghambat produksi glukosa (glukoneogenesis) di hati. Penghambatan
tersebut mengakibatkan terjadinya penundaan absorbsi atau penyerapan
glukosa di usus, sehingga menurunkan glukosa plasma baik basal maupun
postprandial (setelah makan).
pada pasien lanjut usia yang tidak menyebabkan hipoglekimia jika
digunakan tanpa obat lain, namun harus digunakan secara hati-hati pada
pasien lanjut usia karena dapat menyebabkan anorexia dan kehilangan berat
badan. Pasien lanjut usia harus memeriksakan kreatinin terlebih dahulu.
 Serum kretinin yang rendah disebakan karena massa otot yang rendah pada
orangtua.
c) Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbos
Obat ini merupakan obat oral yang menghambat alfaglukosidase, suatu
enzim pada lapisan sel usus, yang mempengaruhi digesti sukrosa dan
karbohidrat kompleks. Sehingga mengurangi absorb karbohidrat dan
menghasilkan penurunan peningkatan glukosa postprandial.Walaupun
kurang efektif dibandingkan golongan obat yang lain, obat tersebut dapat
dipertimbangkan pada pasien lanjut usia yang mengalami diabetes 19
ringan. Efek samping gastrointestinal dapat membatasi terapi tetapi juga
bermanfaat bagi mereka yang menderita sembelit. Fungsi hati akan
terganggu pada dosis tinggi, tetapi hal tersebut tidak menjadi masalah
klinis.
d) Thiazolidinediones
Pioglitazone adalah obat anti-diabetes (thiazolidinedione-type, juga
disebut “glitazones”) yang digunakan bersamaan dengan diet dan program
olahraga untuk mengontrol tingginya gula darah pada pasien dengan
diabetes tipe 2. Cara kerjanya dengan membantu mengembalikan respon
tubuh yang normal terhadap insulin, sehingga menurunkan gula darah.
memiliki tingkat kepekaan insulin yang baik dan dapat meningkatkan
efek insulin dengan mengaktifkan PPAR alpha reseptor. Rosiglitazone telah
terbukti aman dan efektif untuk pasien lanjut usia dan tidak menyebabkan
hipoglekimia. Namun, harus dihindari pada pasien dengan gagal jantung.
Thiazolidinediones adalah obat yang relatif .

I. KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes melitus akut bisa disebabkan oleh 2 hal, yaitu peningkatan dan
penurunan kadar gula darah yang drastis. Kondisi ini memerlukan penanganan medis
segera. Jika terlambat ditangani, bisa menyebabkan hilangnya kesadaran, kejang, hingga
kematian.
Komplikasi diabetes melitus akut terbagi menjadi 3 macam, yaitu:
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kondisi ketika terjadi penurunan kadar gula darah secara
drastis akibat tingginya kadar insulin dalam tubuh, terlalu banyak mengonsumsi
obat penurun gula darah, atau terlambat makan.
Gejalanya meliputi penglihatan kabur, jantung berdetak cepat, sakit kepala,
tubuh gemetar, keringat dingin, dan pusing. Kadar gula darah yang terlalu
rendah, bahkan bisa menyebabkan pingsan, kejang, dan koma.
 b. Ketosiadosis diabetik (KAD)
Ketosiadosis diabetik adalah kondisi kegawatan medis akibat peningkatan
kadar gula darah yang terlalu tinggi. Ini adalah komplikasi diabetes melitus yang
terjadi ketika tubuh tidak dapat menggunakan gula atau glukosa sebagai sumber
bahan bakar, sehingga tubuh mengolah lemak dan menghasilkan zat keton
sebagai sumber energi.
Jika tidak segera mendapat penanganan medis, kondisi ini dapat
menimbulkan penumpukan zat asam yang berbahaya di dalam darah, sehingga
menyebabkan dehidrasi, koma, sesak napas, atau bahkan kematian.
c. Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)
Sindrom hiperglikemi hiperosmolar nonketotik (HHNK) disebut juga
hyperosmolar hyperglycemic syndrome adalah kondisi yang terjadi ketika kadar
gula darah di dalam tubuh penderita diabetes meningkat terlalu tinggi hingga
jauh melebihi batas normal.
Kadar gula darah yang meningkat drastis akibat sindrom HHNK akan
membuat tubuh penderitanya banyak membuang cairan melalui urine guna
mengeluarkan gula darah yang menumpuk. Meski demikian, banyaknya cairan
tubuh yang terbuang ini kemudian dapat meningkatkan risiko terjadinya
dehidrasi.

J. Proses Keperawatan (Sesuai Teori)

1. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada tahap pertama yaitu pengkajian. Dalam pengkajian perlu
dikaji biodata pasien dan data data untuk menunjang diagnosa. Data tersebut harus
seakurat akuratnya, agar dapat digunakan dalam tahap berikutnya, meliputi nama
pasien,umur, keluhan utama
a. Data demografi
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register.
b. Keluhan utama
Penglihatan kabur, lemas, rasa haus dan banyak kencing, dehidrasi, suhu tubuh
meningkat, sakit kepala.
c. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti
Infark miokard atau punya riwayat DM saat kehamilan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM.Riwayat diabetes
mellitus dalam keluarga.
e. Riwayat kehamilan
 Diabetes mellitus gestasional, hipertensi karena kehamilan, infertilitas, bayi low
gestasional age, riwayat kematian janin, lahir mati tanpa sebab jelas, anomali
congenital, aborsi spontan, polihidramnion, makrosomia, pernah keracunan
selama kehamilan.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
kesadaran composmentis, lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istirahat dan tidur.
2) Sistem kardiovaskuler
adanya riwayat penyakit hipertensi, infark miokard akut, klaudikasi, kebas,
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
takikardia, disritmia, krekels, kulit panas, kering dan kemerahan.
3) Sistem respirasi
frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada simetris, ada tidaknya sumbatan
jalan nafas, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak ada ronchi, whezing,
stridor.
4) Sistem urogenital
Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal
terhadap usia gestasi.perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri
terbakar, kesulitan berkemih, ISK, nyeri tekan abdomen, diare, urine pucat
kuning, bising usus lemah.
5) Sistem muskuloskeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon
menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai atau rasa gatal.
6) Sistem integumen
terdapat oedema, turgor kulit menurun, sianosis, pucat.
7) Sistem pencernaan dan abdomen
Kebiasaan makan makanan berbasis glukosa atau karbohidrat, dapat terjadi
peningkatan maupun penurunan nafsu makan, merasa haus berlebih, tubuh
cenderung obesitas, Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen,
bising usus lemah/menurun.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Diabetes mellitus
gestasionalberdasarkan SDKI (2017), diantaranya :
1) Ketidakstabilan kadar glukosa darah : hiperglikemia (D.0027) b.d Disfungsi
Pankreas, Resistensi insulin, Gangguan toleransi glukosa darah, Gangguan
glukosa darah puasa
 2) Ketidakstabilan kadar glukosa darah : hipoglikemia (D.0027) b.d
hiperinsulinemia
3) Hipovolemia (D.0023) b.d kehilangan cairan secara aktif
4) Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d Hiperglikemia, peningkatan tekanan
darah, kekurangan volume cairan
5) Gangguan Integritas/kulit (D.0129) b.d Perubahan sirkulasi, faktor mekanis
(partus/partus caecarea)
6) Intoleransi aktifitas (D.0058) b/d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan
7) Defisit pengetahuan (D.0111) b.d kurang terpapar informasi
8) Gangguan citra tubuh (D.0083) b/d perubahan struktur/bentuk tubuh
9) Risiko infeksi (D.0142) b.d efek prosedur invasif, penyakit kronis (diabetes
mellitus), ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas
kulit)
10) Resiko hipovolemia (D.0034) d.d kehilangan cairan secara aktif
11) Resiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037) d.d Ketidakseimbangan cairan,
gangguan mekanisme regulasi, diare, muntah
12) Resiko perfusi perifer tidak efektif (D.0015) d.d Hiperglikemia, peningkatan
tekanan darah (hipertensi), kekurangan volume cairan
13) Resiko cedera pada ibu (D.0137) d.d besarnya ukuran janin, persalinan lama,
usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun), perubahan hormonal
14) Resikio cedera pada janin (D.0138) d.d besarnya ukuran janin, persalinan
lama, usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan yang terdiri dari tujuan dan kriteria hasil sesuai
SLKI (2019) dan intervensi keperawatan sesuai SIKI (2018), diantaranya :
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No.
Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
1. Ketidakstabilan kadar Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
glukosa darah : intervensi selama 3 x 8 jam,
hiperglikemia (D.0027) maka status kestabilan kadar Observasi
b.d Disfungsi Pankreas, glukosa darah pasien 1.1 Identifikasi kemungkinan
Resistensi insulin, meningkat. (L.05022) penyebab hiperglikemia
Gangguan toleransi 1.2 Identifikasi situsai yang
glukosa darah, Kriteria hasil :
menyebabka kebutuhan insulin
Gangguan glukosa 1. Pusing pasien menurun meningkat
darah puasa 2. Lelah/lesu pasien 1.3 Monitor kadar glukosa darah,
menurun jika perlu
 3. Rasa haus pasien 1.4 Monitor tanda dan gejala
menurun hiperglikemia (mis. Poliuria,
4. Kadar glukosa dalam polidipsia, polifagia)
darah pasien membaik 1.5 Monitor cairan intake dan
(GDS : 70 – 130 mg.dL) output
5. Kadar glukosa dalam
urine (0 – 15 mg/dL) Terapeutik
6. Tes toleransi gula oral 1.6 Berikan asupan oral adekuat
(<140 mg/dL) 1.7 Konsultasi dengan medis jika
7. Jumlah urin pasien tanda dan gejala hiperglikemia
membaik (400 – 2000 tetap ada atau memburuk
mL/hari) 1.8 Fasilitas ambulansi jika ada
hipotensi ortostatik

Edukasi

1.9 Anjurkan monitor kadar

glukosa darah secara mandiri
1.10 Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
1.11 Ajarkan indikasi pentingan
pengujian keton urin, jika perlu
1.12 Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis, pengguanaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan dll)

Kolaborasi

1.13 Kolaborasi pemberian insulin,

jika perlu
1.14 Kolaborasi pemberian cairan
IV,jika perlu
1.15 Kolaborasi pemberian kalium,
jika perlu

2 Ketidakstabilan kadar Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Hipoglikemia

glukosa darah : intervensi selama 3 X 8 jam,
hipoglikemia (D.0027) maka status kestabilan kadar Observasi
b.d hiperinsulinemia glukosa darah pasien 2.1 Identifikasi tanda dan gejala
meningkat. (L.05022) hipoglikemia
Kriteria hasil : 2.2 Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
1. Tingkat Kesadaran
pasien meningkat Terapeutik
(komposmentris) 2.3 Berikan kerbohidrat sederhana,
2. Rasa haus pasien jika perlu
menurun 2.4 Berikan glukagon, jika perlu
3. Lelah/lesu pasien 2.5 Pertahankan kepatenan jalan
menurun napas
4. Kadar glukosa dalam 2.6 Pertahankan akses IV, jika
 darah pasien membaik
(GDS : 70 – 130 mg.dL)
5. Kadar glukosa dalam
urine (0 – 15 mg/dL)
6. Tes toleransi gula oral
(<140 mg/dL)
7. Jumlah urin pasien
membaik (400 – 2000
mL/hari)
Hipovolemia (D.0023) Tujuan : Setelah dilakukan
b.d kehilangan cairan intervensi selama 1 X 8 jam,
secara aktif maka status cairan
pasienmembaik. (L.03028)
Kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi pasien
membaik (60-100
x/menit)
2. Tekanan darah pasien
membaik (120-80
mmHg)
3. Membran mukosa pasien
membaik (lembab)
perlu
Edukasi
2.7 Anjurkan memakai identitas
darurat yang tepat
2.8 Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
2.9 Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (tanda dan gejala,
risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
Kolaborasi
2.10 Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu
2.11 Kolaborasi pemberian
glukagon, jika perlu
Manajemen hipovolemia (I.03116)
Observasi
3.1 Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, tugor
kulit menururn, membran
mukosa kering, volume urin
menururn, hematokrit
meningkat, lemah)
3.2 Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
3.3 Hitung kebutuhan cairan
3.4 Berikan posisi telendenburg
3.5 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
3.6 Anjurkan memperbanyak cairan
oral
3.7 Ajarkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
3.8 Kolaborasi pemberian cairan IV

Perfusi perifer tidak Tujuan : Setelah dilakukan
efektif (D.0009) b.d intervensi selama 1 X 8 jam,
Hiperglikemia, maka status perfusi perifer
peningkatan tekanan pasien meningkat. (L.02011)
darah, kekurangan
volume cairan Kriteria Hasil:
1. Denyut nadi perifer
pasien meningkat
2. Penyembuhan luka
pasien meningkat
3. Edema perifer pasien
menurun
4. Pengisian kapiler
membaik (<2 detik)
5. Tugor kulit pasien
membaik (< 1 detik)
Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan
Integritas/kulit intervensi selama 3 x 8 jam,
(D.0129) b.d Perubahan maka status integritas kulit
isotonis (mis, NaCl, RL)
3.9 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0.4%)
3.10 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
3.11 Kolaborasi pemberian produk
darah
Perawatan sirkulasi (I.02079)
dikolaborasikan dengan Perawatan
emboli perifer (I.02074)
Observasi
4.1 Periksa sirkulasi perifer
4.2 Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
4.3 Monitor panas, kemerahan,
nyeru atau benkak ekstermitas
4.4 Monitor tanda penurunan
sirkulasi vena
4.5 Monitor efek samping koagulan
Terapeutik
4.6 Hindari pemasangan infus,
pengambilan darah dan
pengukuran tekanan pada daerah
keterbatasan perfusi
4.7 Gunakan kaus kaki kompresi
elastis
4.8 Lakukan rentang gerak aktif
dan pasif
Edukasi
4.9 Anjurkan berolahraga rutin
4.10 Anjurkan untuk tidak duduk
menyilangkan kaki dan
mengantungkan kaki terlalu
lama
Kolaborasi
4.11 Anjurkan menggunakan obat
(Antikoagulan)
Perawatan integritas Kulit (I.11353)
Observasi
sirkulasi, faktor dan jaringan pasien 5.1 Identifikasi penyebab gangguan
mekanis (partus/partus meningkat. (L.14125) integritas kulit
caecarea)
Kriteria hasil : Terapeutik

1. Kerusakan jaringan 5.2 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah

menurun baring
2. Nyeri menurun (skala 0) 5.3 Lakukan pemijatan pada area
3. Kemerahan menurun menonjolan tulang, jika perlu
4. Jeringan parut menurun 5.4 Gunakan produk berbahan
pertolium atau minyak pada
kulit kering
5.5 Gunakan produk berbahan
ringan dan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
5.6 Hindarkan produk berbahan
dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

5.7 Anjurkan menggunankan

pelembab (mis. Lotion)
5.8 Anjurkan minum yang cukup
5.9 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5.10 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
5.11 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
5.12 Anjurkan mandi dengan sabun
secukupnya

Perawatan luka (I.14564)

dikolaborasikan dengan Perawatan
area insisi (I.14558)

Observasi

5.13 Monitor karakteristik luka (mis.

Drainasi, warna, ukuran, bau)
5.14 Periksa lokasi insisi adanya
kemerahan, bengkak, dan
tanda-tanda dehisensi
5.15 Monitor proses penyebuhan
area insisi
5.16 Monitor tanda dan gejala
infeksi
5.17 Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

5.18 Lepaskan balutan dan plester


Intoleransi aktifitas Tujuan : Setelah dilakukan
(D.0058) b/d intervensi selama 1 x 8 jam,
ketidakseimbangan maka toleransi aktifitas
antara suplai dan pasien meningkat. (L.05047)
kebutuhan oksigen,
kelemahan Kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi pasien
membaik (60-100
x/menit)
2. Saturasi oksigen pasien
membaik (SpO2 : 90
-100 %)
secara perlahan
5.19 Cukur rambut disekitar daerah
luka, jika perlu
5.20 Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
5.21 Bersihkan jaringan nekrotik
5.22 Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang kurang
bersih
5.23 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
5.24 Pasang balutan sesuai dengan
jenis luka
5.25 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawtan luka
5.26 Ganti balutan luka sesuai
jadwal
5.27 Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 gr/kgBB/hari
Edukasi
5.28 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5.29 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi protein dan
kalori
5.30 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
5.31 Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
5.32 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Manajemen energi
Observasi:
6.1 Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibat-kan
kelelahan
6.2 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
6.3 Monitor pola dan jam tidur
6.4 Terapeutik:
6.5 Sediakan lingkungan yang
nyamn dan rendah stimulus
 3. Keluhan lelah menurun 6.6 Lakukan latihan ROM jika
4. Perasaan lemah menurun perlu
5. Dipsnea menurun 6.7 Fasilitasi duduk di sisi tempat
6. Hemoglobin pasien tidur juka tidak dapat berjalan
dalam kondisi normal (12
– 14 g/dL) Edukasi:

6.8 Anjurkan tirah baring

6.9 Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
6.10 Kolaborasi:
6.11 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Dukungan ambulansi (I.06171)

Observasi

6.12 Identifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lainnya
6.13 Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulansi
6.14 Monutor kondisi umum selama
melakukan ambulansi

Terapeutik

6.15 Fasilitasi aktivitas ambulansi

dengan alat bantu (misal
tongkat, kruk, dll)
6.16 Fasilitasi melakukan mobilitas
fisik, jika perlu
6.17 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulansi

Edukasi

6.18 Jelaskan tujuan dan prosedur

ambulansi
6.19 Anjurkan melakukan ambulansi
dini
6.20 Ajarkan ambulansi sederhana

Defisit pengetahuan Tujuan : Setelah dilakukan Edukasi kesehatan (I.12383)

(D.0111) b.d kurang intervensi selama 1 x 1 jam,
terpapar informasi maka status tingkat Observasi
pengetahuan pasien dan 7.1 Identifikasi kesiapan dan
keluarga membaik. (L.12111) kemampuan menerima
Kriteria hasil : informasi
 1. Pola tidur pasien
membaik
2. Pasien dan keluarga tidak
merasa kebingungan
3. Pasien dan keluarga tidak
merasa khawatir
4. Pasien dan keluarga tidak
merasa gelisah dan
tegang
Gangguan citra tubuh Tujuan : Setelah dilakukan
(D.0083) b/d perubahan intervensi selama 1 x 1 jam,
struktur/bentuk tubuh maka status citra tubuh
pasienmeningkat. (L.09067)
Kriteria hasil :
 Verbalisasi kecacatan
bagian tubuh menurun
 Verbalisasi perasaan
negatif tentang
perubahan tubuh
menurun
 Verbalisasi
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang
lain
 Respon nonverbal pada
perubahan tubuh
membaik
 Hubungan sosial
membaik
Terapeutik
7.2 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
7.3 Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
7.4 Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
7.1 Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
Promosi citra tubuh
(I.09305)dikolaborasikan dengan
promosi koping (I.09312)
Observasi
8.1 Identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap
perkembangan
8.2 Identifikasi perubahan citra
tubuh yang mengakibatkan
isolasi sosial
8.3 Monitor frekuensi pernyataan
kritik terhadap diri sendiri
Terapeutik
8.4 Diskusikan perubahan tubuh
dan fungsinya
8.5 Diskusikan perbedaan
penampian fisik terhadap harga
diri
8.6 Diskusikan cara
mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
8.7 Diskusikan presepsi pasien dan
keluarga tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
8.8 Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan
citra tubuh
8.9 Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri tentang citra
tubuh

Risiko infeksi (D.0142) Tujuan : Setelah dilakukan
d.d efek prosedur intervensi selama 1 X 8 jam,
invasif, penyakit kronis maka status tingkat infeksi
(diabetes mellitus), pasien menurun. (L.014137)
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh Kriteria hasil :
primer (kerusakan 1. Demam menurun (Suhu :
integritas kulit) 36,5 – 37,5 ᵒC)
2. Kemerahan sekitar luka
menurun
3. Nyeri menurun (skala 0)
4. Bengkak sekitar luka
menurun
5. Kadar sel darah putih
membaik (5 – 10 x 103
/µL)
8.10 Latih pengungkapan
kemampuan diri kepada orang
lain maupun kelompok
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
9.1 Monitor tanda dan gejala
infeksilokal dan sistemik
Terapeutik
9.2 Batasi jumblah pengunjung
9.3 Berikan perawatan kulit
9.4 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
9.5 Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
9.6 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
9.7 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
9.8 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka dan luka operasi
9.9 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
Kolaborasi
9.10 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Perawatan area insisi (I.14558)
Observasi
9.11 Periksa lokasi insisi adanya
kemerahan, bengkak, dan
tanda-tanda dehisensi
9.12 Monitor proses penyebuhan
area insisi
9.13 Monitor tanda dan gejala
infeksi
Terapeutik
9.14 Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
9.15 Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang kurang

Resiko hipovolemia Tujuan : Setelah dilakukan
(D.0034) d.d intervensi selama 1 X 8 jam,
kehilangan cairan maka status cairan
secara aktif pasienmembaik. (L.03028)
Kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi pasien
membaik (60-100
x/menit)
2. Tekanan darah pasien
membaik (120-80
mmHg)
3. Membran mukosa pasien
membaik (lembab)
bersih
9.16 Berikan salep antiseptik, jika
perlu
9.17 Ganti balutan luka sesuai
jadwal
Edukasi
9.18 Jelaskan prosedur kepada
pasien, dengan menggunakan
alat bantu
9.19 Ajarkan meminimalkan tekanan
pada tempat insisi
9.20 Ajarkan cara merawat area
insisi
Manajemen hipovolemia (I.03116)
Observasi
10.1 Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, tugor kulit
menururn, membran mukosa
kering, volume urin
menururn, hematokrit
meningkat, lemah)
10.2 Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
10.3 Hitung kebutuhan cairan
10.4 Berikan posisi telendenburg
10.5 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
10.6 Anjurkan memperbanyak
cairan oral
10.7 Ajarkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
10.8 Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis, NaCl, RL)
10.9 Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. Glukosa

Resiko Tujuan : Setelah dilakukan
ketidakseimbangan intervensi selama 1 X 8 jam,
elektrolit (D.0037) d.d maka status keseimbangan
Ketidakseimbangan elektrolit pasien meningkat.
cairan, gangguan (L.03021)
mekanisme regulasi,
diare, muntah Kriteria hasil :
1. Serum natrium pasien
meningkat (135 – 145
mmol/L)
2. Serum kalium pasien
meningkat (3,5 – 5,0
mmol/L)
3. Serum klorida pasien
meningkat (94 – 111
mmol/L)
4. Serum fosfor pasien
meningkat (15 – 69 U/L)
Resiko perfusi perifer Tujuan : Setelah dilakukan
tidak efektif (D.0015) intervensi selama 1 X 8 jam,
d.d Hiperglikemia, maka status perfusi perifer
peningkatan tekanan pasien meningkat. (L.02011)
darah (hipertensi),
kekurangan volume Kriteria Hasil:
cairan 1. Denyut nadi perifer
2,5%, NaCl 0.4%)
10.10 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
10.11 Kolaborasi pemberian produk
darah
Manajemen elektrolit (I.03102)
Observasi
11.1 Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar
elektrolit
11.2 Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
11.3 Identifikasi kehilangan
elektrolit melalui cairan (mis.
Diare dan drainase)
11.4 Monitor kadar elektrolit
11.5 Monitor efek samping
pemberian suplemen elktrolit
Terapeutik
11.6 Berikan cairan, jika perlu
11.7 Berikan diet yang tepat
11.8 Anjurkan pasien dan kelurga
untuk modifikasi diet, jika
perlu
11.9 Pasang akses intravena, juka
perlu
Edukasi
11.10 Jelaskan jenis, penyebab dan
penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
11.11 Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit
Perawatan sirkulasi (I.02079)
dikolaborasikan dengan Perawatan
emboli perifer (I.02074)
Observasi
12.1 Periksa sirkulasi perifer
12.2 Identifikasi faktor resiko
 pasien meningkat
2. Penyembuhan luka pasien
meningkat
3. Edema perifer pasien
menurun
4. Pengisian kapiler
membaik (<2 detik)
5. Tugor kulit pasien
membaik (< 1 detik)
13 Resiko cedera pada ibu Tujuan : Setelah dilakukan
(D.0137) d.d besarnya intervensi selama 3 x 8 jam,
ukuran janin, persalinan maka status tinkat cedera
lama, usia ibu (<15 pasien menurun. (L.14136)
tahun atau >35 tahun),
perubahan hormonal Kriteria hasil :
1. Toleransi aktivitas
meningkat
2. Kejadian cedera
luka/lecet menurun
3. Gangguan mobilitas
menurun
4. Pola istirahat/tidur
membaik
gangguan sirkulasi
12.3 Monitor panas, kemerahan,
nyeru atau benkak ekstermitas
12.4 Monitor tanda penurunan
sirkulasi vena
12.5 Monitor efek samping
koagulan
Terapeutik
12.6 Hindari pemasangan infus,
pengambilan darah dan
pengukuran tekanan pada
daerah keterbatasan perfusi
12.7 Gunakan kaus kaki kompresi
elastis
12.8 Lakukan rentang gerak aktif
dan pasif
Edukasi
12.9 Anjurkan berolahraga rutin
12.10 Anjurkan untuk tidak duduk
menyilangkan kaki dan
mengantungkan kaki terlalu
lama
Kolaborasi
12.11 Anjurkan menggunakan obat
(Antikoagulan)
Perawatan kehamilan risiko tinggi
(1.14560) dikolaborasikan dengan
pencegahan cedera (I.14537)
Observasi
13.1 Identifikasi faktor risiko
kehamilan (diabetes,
hipertensi, dll.)
13.2 Identifikasi riwayat obstertis
13.3 Identifikasi kebutuhan
keselamatan (kondisi fisik
penglihatan dan intoleransi
aktivitas)
13.4 Monitor status fisik dan
psikososial selama kehamilan
Terapeutik
13.5 Dampingi ibu saat merasa
 cemas
13.6 Diskusikan ketidaknyamanan
saat hamil
13.7 Diskusikan persiapanm
persalinan dan kelahiran

Edukasi

13.8 Informasikan kemungkinan

intervensi selama proses
kehamilan (pemantauan janin,
dan pengecekan gula darah
rutin)
13.9 Ajarkan ibu untuk
beraktivitas dan beristirahat
yang cukup
13.10 Ajarkan aktivitas yang aman
selama hamil
13.11 Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keuarga

Perawatan persalinan resiko tinggi

(I.07228)

Observasi

13.12 Identifikasi kondisi umum

pasien
13.13 Monitor tanda-tanda vital
pada ibu dan janin
13.14 Monitor tanda persalinan
13.15 Identifikasi posisi janin
dengan USG
13.16 Identifikasi pendarahan
pascapersalinan

Terapeutik

13.17 Dukung orang terdekat

13.18 Gunakan tindakan
pencegahan universal
13.19 Fasilitasi rotasi manual kepala
janin dan oksiput posterior ke
posisi anterior, jika perlu
13.20 Lakukan resusitasi neonatal,
jika perlu
13.21 Dokumentasikan prosedur

Edukasi

13.22 Jelaskan prosedur tindakan

 yang dilakukan
13.23 Jelaskan karakteristik bayi
baru lahir yang terkait dengan
kelahiran beresiko tinggi

Kolaborasi

13.24 Kolaborasi pemberian

anestesi maternal, sesuai
kebutuhan
14 Resikio cedera pada Tujuan : Setelah dilakukan Pemantauan denyut jantung janin
janin (D.0138) d.d intervensi selama 3 x 8 jam, (I.02056) dikolaborasikan dengan
besarnya ukuran janin, maka status tinkat cedera persiapan pemeriksaan ultrasonografi
persalinan lama, usia pasien menurun. (L.14136 ) USG (I.14574)
ibu (<15 tahun atau
>35 tahun) Kriteria hasil : Observasi

1. Tekanan darah membaik 14.1 Identifikasi status obstertik

(90/60 mmHg) 14.2 Identifikasi
2. Frekuensi nadi membaik 14.3 Indentifikasi riwayat obstertik
(90-165 x/menit) 14.4 Identifikasi adanya
3. Frekuensi napas penggunaan obat, diet dan
membaik (30-60 x/menit) merokok
4. Kejadian cedera 14.5 Identifikasi pemeriksaan
luka/lecet menurun kehamilan sebelumnya
14.6 Periksa dan monutor denyut
jantung pasien selama 1 menit
14.7 Monitor tanda-tanda vital ibu
14.8 Monitor hasil pemeriksaan

Terapeutik

14.9 Siapkan peralatan

14.10 Siapkan pasien secara fisik
dan emosional
14.11 Atur posisi pasien
14.12 Lakukan manuver leopold
untuk menentukan posisi
janin
14.13 Diskusikan hasil pemeriksaan
dengan tim medis
14.14 Jadwalkan pemeriksaan ulang
atau prosedur tambahan, jika
perlu

Edukasi

14.15 Jelaskan tujuan prosedur

pemantauan
14.16 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
pengukuran gerakan janin (I.14554)

Observasi

14.17 identifikasi pengetahuan dan

kemampuan ibu menghitung
pergerakan janin
14.18 monitor gerakan janin

Terapeutik

14.19 hitung dan catat gerakan janin

dalam 12 jam/hari
14.20 berikan oksigen 2-3 L/menit
jika gerakan janin belum
mencapai 10 x dalam 12 jam

Edukasi

14.21 Jelaskan manfaat menghitung

gerakan janin
14.22 Anjurkan ibu memenuhi
kebutuhan nutrisi sebelum
menghitung gerakan janin
14.23 Anjurkan posisi miring kiri
saat menghitung gerakan
janin, agar janin dapat
memperoleh oksigen dengan
optimal dengan meningkatkan
sirkulasi fetomaternal
14.24 Anjurkan ibu segera
memberitahu perawat jika
gerakan janin tidak mencapai
10 x dalam 12 jam
14.25 Ajarkan ibu menghitung
gerakan janin

Kolaborasi

14.26 Kolaborasi tim medis jika

ditemukan kegawatan janin
 DAFTAR ISI

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Bickley Lynn S & Szilagyi Peter G. (2018). Buku Saku Pemeriksaan Fisik &Riwayat
Kesehatan (p. 49). p. 49.
Elizabeth J. Corwin. (2011). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Adityamedi
Ozougwu, J.C. Obimba, K.C. Belonwu, C.D. Unakalamba, C.B. 2013. The pathogenesis
and pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus. JPhysiol Pathophysiol.
Volume 4. Nomor: 4. Sep 2013: 46-57.
Soumya, D. Srilatha, B. 2011. Late Stage Complications of Diabetes and Insulin
Resistance. J Diabetes Metab. Volume 2. Nomor 9. 2011: 1-7.