1

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS TYPE II

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama : Ny. M
 Usia/tanggal lahir : 54 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Raya Siliwangi
 Suku/bangsa : Jawa
 Status pernikahan : Menikah
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
 Diagnosa medik : Diabetes Melitus
 No. Medical record : 000244
 Tanggal masuk : 07 Juni 2021
 Tanggal pengkajian : 07 Juni 2021
 Therapy medik : Therapy Anti Diabetik

B. Penaggung jawab
 Nama : Tn.P
 Usia : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
 Hubungan dengan klien : Suami

II. Keluhan utama

Klien mengatakan lemah, letih dan mudah lelah sejak 2 hari smrs

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien Mengatakan badan lemas, jika melakukan aktifitas sehari hari mudah lelah
 Klien mengatakan melakukan pemenuhan kebutuhan aktifitas pun butuh
bantuan orang lain
 Klien sering merasa haus dan lapar
 Klien mengatakan sering buang air kecil, lebih dari 10x dalam sehari
 Klien mengatakan bingung, sakit apa yang sedang di derita klien
 Klien mengatakan jika lemas muncul, klien istirahat dan menghentikan kegiatan

B. Riwayat kesehatan lalu

 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
 Imunisasi : Lengkap
 Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Tidak pernah
 Allergi : Tidak ada
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : -
 2

C. Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu dan Ayah klien tidak memiliki riwayat penyalit tururnan
 Genogram:

Ket :
: Laki – Laki

: Perempuan

X : : Klien

IV. Riwayat Psikososial

 Kehidupan Klien dalam bertetangga cukup baik
 Klien merasa sebelum sakit klien baik – baik saja tidak mengalami keluhan
apapun
 Rumah klien terletak disebuah perkampungan padat penduduk
 Klien merasa tenang karena menggunakan BPJS sebagai biaya pengobatan
 Klien mengatakan bingung tentang sakitny, dan sering mendapatkan informasi
dari tetangga yang membuat klien semakin bingung dan gugup

V. Riwayat spiritual
 Klien beragama Islam , Klien taat beribadah sholat 5 waktu
 Keluarga selalu mendukung, dan mendampingi klien
 Klien beranggapan keadaan seperti ini adalah ujian, klien selalu berusaha dan
tabah

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
 Klien terlihat sakit sedang dan terlihat tenang
 Penampilan klien terlihat sakit ringan
 Klien terlihat Gelisah
 Klien terlihat berpakaian Bersih dan rapi
 TB: 155 cm, BB : 65Kg, Berjalan sedikit membungkuk

B. Tanda-tanda Vital
 Suhu : 36°c
 Nadi : 116 x/ menit
 Pernafasan : 18 x/ menit
 3

 Tekanan darah : 118/60 mmHg

C. Sistem pernafasan
 Hidung : Hidung Simetris, pernafasan cuping hidung, Terlihat
bersih, Tidak ada sekret/polip
 Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Thyroid
 Dada
- normochest (anter-poster dengan transeversal 1:2), tidak ada retraksi dada
- Proxesus xipoideus simetris, tidak teraba nyeri tekan
- Vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan
- Tidak ditemukan clubing finger

D. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva Normal tidak anemis, Mukosa Bibir kering
 Arteri karotis Teraba dalam batas normal
 Jvp r-2 cm
 Suara jantung : S1-S2 reguler, murmur -, Gallop -
 Capillary retilling time : <2 detik

E. Sistem pencernaan
 Sklera tidak ikterus
 Mukosa Bibir kering
 Mulut Tidak terlihat stomatitis, tidak tampak adanya palatoskizis,
terdapat gigi berlubang dan gigi geraham tanggal, kemampuan
menelan dalam batas normal ,tidak ada keluhan, gerakan lidah bebas
 Terdengar peningkatan gerakan peristaltic, ditemukan hyperperistaltik, suara
peristaltik 36x/ menit
 abdomen :
Kuadran Kanan Atas : Terdengar suara pekak saat dilakukan perkusi pada hati
-/+ 9 cm Hati teraba tidak terdapat pembesaran hati.saat
palpasi tidak di temukan nyeri tekan
Kuadran Kanan bawah : Tidak di temukan nyeri tekan mc Burney (-)
Kuadran Kiri Atas : Terdengar suara Tympani Saat dilakukan Perkusi pada
area gaster dan fleksura lienalis
Kuadran Bawah : Nyeri tekan tidak ditemukan
 Klien mengatakan tidak ada keluhan pada anus

F. Sistem Indera
1. Mata
 Kelopak mata simetris tidak tampak kelainan mata (lagoptalmus)
 Visus Normal
Os: 6/6
Od: 6/6
 Lapang pandang : luas
2. Hidung
 Penciuman normal, tidak ada mimisan
 Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
 Daun telinga simetris bersih , tidak ada Riwayat operasi telinga
 Kanal auditoris : Normal, ukuran lebar, seruman minimal , tidak terdapat cairan,
Tidak ada benda asing dan tidak ada bengkak atau massa
 Membran tympani : Normal, refleks cahaya atau cone of light (+), warna bening
 4

Tidak ada retraksi, tidak ada bulging,Tidak ada vesikel tidak

ada bula.
 Fungsi pendengaran : Normal, Pasien dapat mendengar suara detak jam tangan
dengan jarak 30 cm

G. Sistem Sarafs
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : Orientasi Baik, Daya ingat baik, Klien menggunakan Bahasa
Indonesia sebagai bahasa sehari - hari
b. GCS : E4 :Eyes dapat membuka mata dengan spontan
M6 :Motorik dapat berespon terhadap perintah dengan baik
V5 :Verbal dapat berkomunikasi dengan baik
c. Bicara ekspresif, sesuai dengan intonasi, dan topik pembicaraan

2. Fungsi Kranial
N.I (Olfaktorius) Klien dapat membedakan bau
N.II (Optikus) Visus 6/6, klien dapat membaca papan nama perawat
N.III (Okulamotorius) Pupil ishokor (refleks pupil saat kena cahaya mengecil
N. IV (Troclearis) Mata dapat digerakkan ke atas dan ke bawah dengan
mengikuti obyek
N.V. (Trigeminus) a. Sensorik : Klien dapat merasakan sentuhan kertas
pada pipi sambil mata klien tertutup.
b. Motorik : Klien dapat mengatupkan rahang dan
mengunyah dengan baik
N. VI (Abdusen) Mata dapat digerakkan ke lateral kiri dan kanan dengan
mengikuti objek.
N.VII (Fasialis) a. Sensorik : Fungsi pengecapan baik, dapat
membedakan rasa manis, asam dan asin.
b. Mororik : Klien dapat mengangkat alis secara
bersamaan
N.VIII (Akustik) Klien dapat mendengar gesekan tangan perawat dengan
jarak 10 cm
N.IX. (Glosa pherengeal) Refleks muntah baik
N.X. (Vagus) Refleks menelan dan muntah (+)
N.XI. (Asesorys) Dapat mengangkat kedua bahu dan menggerakkan leher
kesemua arah
N.XII. (Hipoglosus) Gerakan lidah baik simetris kiri dan kanan

3. Fungsi motorik : Kekuatan Otot

4 4
4 4
4. Fungsi sensorik :Klien dapat membedakan Panas dan dingin ketika meminta perawat
untuk memberikan selimut karena ruangan terlalu dingin
5. Fungsi cerebellum : Klien dapat berjalan mengikuti perintah dan seimbang
6. Refleks Bisep dan Trisep Normal, Refleks Patella Normal

H. Sistem muskuloskletal
 Bentuk Kepala : Normochepale
 Vertebrae : Simetris
 Pelvis : Thomas test Negative, trendelenberg test Negative,
ROM :Fleksi dan ekstensi : ekstensi 0° , fleksi140-150 °
Pronasi dan supinasi: supinasi 80°-85°,pronasi 75°-80°
 Lutut :Mc. Murray test : Tidak ditemukan Kelaian ataupun Robekan di tulang rawan
lutut , Ballotement test : tidak di temukan adanya cairan di lutut
 5

 Ligamen kaki utuh:

- Anterior Cruciate Ligament,
- Posterior cruciate/crusiatum Ligamentum (PCL),
- Ligamentumcollateral lateralle,
- Ligamentum collateral mediale tibia (epicondylus medialis tibia),
- Ligamentum popliteum abligum,
- Ligamentum transversum genu,
Tidak di temukan adanya robekan maupun kelainan
 Bahu : pergerakan normal simetris tidak tampak kelainan
 Tangan : Normal, simetris

I. Sistem Integumen
 Rambut klien terlihat bersih lurus, tebal, terurai
 Kulit berwarna sawo matang, lembab, terdapat bulu halus, tidak tampak
ruam merah, hyperpigentasi maupun hypopigmentasi
 Kuku bersih permukaan kuku simetris, normal, tidak mudah patah

J. Sistem endokrin
 Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid
 Klien mengalami pertumbuhan normal
 Tidak tampak gejala gigantisme maupun keratinsme
 Klien mengatakan BAK > 10 x dalam sehari
 Klien mengatakan sering berkeringat
 Klien mmemiliki riwayat Air seni di kelilingi semut

K. Sistem perkemihan
 Tidak terdapat edema palpebra
 Tidak ada tanda moon face
 Tidak ditemukan edema anasarka
 Keadaan kandung kemih kosong
 Klien mengalami gangguan Berkemih + (Poliuria) >10x dalam sehari
 Penyakit hubungan seksual disangkal

L. Sistem Reproduksi
 Payudara Simetris, puting menonjol, tidak teraba massa
 Keadaan hymen : tidak utuh
 Haid pertama : pada usia 14 Tahun
 Siklus haid : Normal, teratur

M. Sistem Immun
 Klien mengatakan alergi makanan laut
 Immunisasi : lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Sesak nafas, dan gatal - gatal
 Riwayat transfusi dan reaksinya : Klien mengatakan tidak pernah di tranfusi

VII . Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
 Selera makan : nafsu makan meningkat tetapi badan lemah
 Menu makanan dalam 24 jam : Nasi Biasa dengan lauk pauk
 Frekuensi makan dalam 24 jam : 3x dalam 24 jam
 Makanan yang Klien sukai :Bakso dan mie ayam, tidak ada makananan yang
klien pantang
 6

 Klien mengatakan tidak ada pembatasan pola makan

 Klien mengatakan sering jajan di luar.
 Klien mengatakan berdoa sebelum makan, minimal mengucapkan bismillah
B. Cairan
 Klien mengatakan selalu minum air putih,dan suka minuman yang manis
 Frekuensi minum :saat sakit klien minum hanya sedikit karena mual, kurang
lebih hanya dua botol air mineral ukuran 600ml
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 ml /kg BB = 1.950 ml
C. Eliminasi (BAK & BAB)
 Klien menggunakan Toilet dalam rumah dan memiliki Septictank
 BAB/BAK teratur setiap hari
 Konsistensi lembek
 Klien mengatakan lemas tidak dapat ke kamar mandi sendiri, sehingga klien di
bantu keluarga dalam pemenuhan kebutuhan BAB / BAK
 Klien tidak menggunakan obat untuk memperlancar BAB / BAK
D. Istirahat Tidur
 Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pola tidur
 Klien tidur malam Jam 21.00
 Klien tidak biasa tidur siang
 Klien tidur secara rutin dengan Pola tidur yang sama setiap harinya
E. Olahraga
 Klien tidak memiliki program olahraga tertentu
 Klien mengatakan melakukan olahraga jalan pagi ketika mau berbelanja ke pasar
dan tidak memiliki waktu khusus untuk berolahraga
 Klien mengatakan terasa lebih bugar
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
 Klien mengatakan tidak merokok, Tidak meminum minuman yang mengandung
alkohol, Tidak mengkonsumsi Obat – obatan Penenang dan tidak
mengkonsumsi Obat – Obatan terlarang
G. Personal Hygiene
 Klien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir
 Klien cuci rambut 3 x seminggu
 Klien mengatakan gunting kuku 1 minggu sekali
 Klien mengatakan gosok gigi 2x sehari
H. Aktivitas/mobilitas fisik
 Aktivitas harian pasien Melakukan kegiatan rumah tangga
 Klien melakukan kegiatan rutin harian,
 Pergerakan bebas klien tidak menggunakan alat bantu, saat sakit klien
membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan mobilitas
 Klien tidak memiliki kesulitan dalam bergerak
I. Rekreasi
 Klien mengatakan senang mengurus rumah tangga walau kadang sangat lelah
 Klien memiliki waktu luang disiang hari setelah selesai masak makan siang
 Klien mengatakan senang dan puas jika pulang dari rekreasi
 Klien mengatakan terkadang menghabiskan waktu libur akhir pekan dengan
mengunjungi mall
 Klien mengatakan senang jika datang hari libur akhir pekan karena bisa
menghabiskan waktu bersama suami
 7

VIII . Tes Diagnostik

 Laboratorium:
Tanggal 7/6/2021
Pemeriksan Hasil Rujukan Unit
Haemoglobin 10,3 10 – 14 gr/dl
Leukosit 9000 4000-11000 Sel/µL
Eritrosit 5.86 4.5-6.5 10^ul
Haematokrit 30,1 40.0- 54.0 %

Trombosit 352 150-450 10^ul

Gula Darah Sewaktu 360 70 – 120 gr/dl

 Ro. Thorax : Tidak dilakukan Rontgen

 ECG : Normal Synus Rhytm

IX . Therapy saat ini

- Pemberian Oral
1. Metformin 500 mg : 3x1
2. Glimepiride 2 mg : 1x1
- Intravena
1. IVFD: Nacl 0,9 % 20 Tetes/Menit

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

 8

DATA FOKUS
(CP.1 A)

Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

Data Objektif Data subjektif

1. TTV : TD : 118/60
N : 116 x/ menit
P : 18 x/ menit 1. Pasien mengatakan badan lemah dan letih
S : 36°c 2. Pasien mengatakan sering merasa haus dan
2. Gula darah :360 lapar
3. Klien tampak lelah 3. Pasien mengatakan sering buang aiar kecil lebih
4. Klien tampak sering buang air kecil dari 10 x/ hari
5. Klien tampak sering minum 4. Klien mengatakan tidak dapat melakukan
6. Klien mengatakan sering merasa lapar pemenuhan kebutuhan aktivitas harian tanpa
7. Klien tampak gelisah bantuan keluarga
8. Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga 5. Klien mengatakan aktivitas terbatas
9. Saat makan klien nampak dibantu keluarga 6. Klien mengatakan bingung diri klien sakit apa
10. Saat duduk klien tampak dibantu keluarga 7. Klien mengatakan sering mendengar penyakit
11. Saat kekamar mandi klien tampak dibantu Diabetes dari tetangga ada gula kering dan gula
keluarga basah
12. Klien tampak bingung dan sering bertanya
tentang sakitnya

ANALISA DATA
 9

(CP.1 B)

Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DO : Ketidakstabilan kadar Resistensi insulin
 TTV : TD : 118/60 glukosa darah
(D.0027)
N : 112 x/ menit
P : 18 x/ menit
S : 36°c
 Gula darah 360
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang air
kecil
 Klien tampak sering minum

DS :
 Pasien mengatakan badan lemah
dan letih
 Pasien mengatakan sering merasa
haus dan lapar
 Pasien mengatakan sering buang
aiar kecil lebih dari 10 x/ hari

2. DO: Intoleransi Aktifitas Kelemahan

 Aktivitas klien tampak dibantu (D. 0056)
keluaraga
 Saat makan klien nampak dibantu
keluarga
 Saat duduk klien tampak dibantu
keluarga
 Saat kekamar mandi klien tampak
dibantu keluarga

DS :
 Klien mengatakan badan lemah
dan letih
 Klien mengatakan tidak dapat
melakukan pemenuhan kebutuhan
 10

aktivitas harian tanpa bantuan

keluarga
 Klien mengatakan aktivitas
terbatas
3. DO : Defisit Pengetahuan tentang Kurang Terpapar Informasi
 Klien tampak gelisah Penyakit Diabetes
 Klien tampak bingung dan sering (D. 0111)

bertanya tentang sakitnya

DS :
 Klien mengatakan bingung diri
klien sakit apa
 Klien mengatakan sering
mendengar penyakit Diabetes dari
tetangga ada gula kering dan gula
basah
 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Ketidakstabilan kadar glukosa 7 Juni 2021 7 Juni 2021
darah b.d Resistensi insulin Pkl. 10.00 Pkl.13.00
2 Intoleransi Aktifitas b.d 7 Juni 2021 7 Juni 2021
Kelemahan Pkl. 10.10 Pkl. 13.10
3. Defisit Pengetahuan tentang 7 Juni 2021 7 Juni 2021
penyakit Diabetes b.d Kurang Pkl. 10.20 Pkl. 13.20
Terpapar Informasi
 12

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x Manajemen hiperglikemia
1
glukosa darah b.d 60 menit diharapkan ketidakstabilan gula darah 1.03115 Hal.180
Resistensi insulin membaik dengan Kriteria Hasil : Observasi :
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Kestabilan kadar glukosa darah membaik
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
- Status nutrisi membaik insulin meningkat (Mis. Penyakit kambuhan)
- Tingkat pengetahuan meningkat - Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi

Terapeutik :
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hyperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hypotensi ortostatik

Edukasi :
- Anjurkan menghindari olahraga saaat kadar gula
glukosa darah lebih dari 250 gr/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine,
jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (Mis, Penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan cairan penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
 13

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian Kalium , Jika perlu
Intoleransi Aktifitas b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Dukungan Perawatan diri: BAB/ BAK
2
Kelemahan 3x60 me nit diharapkan intoleransi aktifitas dapat 1.11348 hal. 36
teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
- Keluarga mendampingi pemenuhan - Identifikasi kebiasaan aktifitas
kebutuhan aktifitas - Monitor tingkat kemandirian
- Tercipta lingkungan terapeutik
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
- Pasien Menerima keadaan ketergantungan
Berpakaian, berhias, makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Edukasi Kesehatan
3
tentang penyakit Diabetes 3x60 menit diharapkan defisit pengetahuan dapat 1.12383 Hal.65
b.d Kurang Terpapar teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
Informasi - Identifikasi kesiapaan kemampuan menerima informasi
- Tingkat pengetahuan tentang diabetes - Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkatkan dan
meningkat menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
 14

- Klien dapat menjelaskan kembali apa yang Terapeutik

sudah di sampaikan perawat - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Klien menjadi tenang - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
- Jelasakan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Edukasi program pengobatan

1.12441 Hal.104
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap pengobatan

Terapeutik :
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan
dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan

Edukasi:
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskana strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali, dan
pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuntungan dan kerugian program pengobatan,
jika perlu
 15

- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan

selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan
pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak mengerti
sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan
 16

CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
D.0027 Hasil :
- Klien mengatakn memiliki riwayat keturunan Ayah dan Ibu
penderita DM
- Klien tidak memiliki pantangan makan dan belum
mengetahui sebelumnya jika os memiliki penyakit DM

7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan monitoring tanda dan gejala hiperglikemia

D.0027
Hasil :
- Klien mengatakan sering merasa lapar
- Klien mengatakan sering merasa haus
- Klien mengatakan sering BAK > 10x / Hari
- Klien mengatakan lemah dan mudah lelah
7 Juni 2021 1 10.00 Melakukan monitor kadar glukosa darah
D.0027 Hasil : GDS : 360 gr/dl
7 Juni 2021 2 10.10 Melkaukan identifikasi kebiasaan aktifitas
D. 0056
Melakukan monitor tingkat kemandirian
Melakukan Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
Berpakaian, berhias, makan
Hasil :
- Os mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga yang
memiliki aktifitas sebagian besar di rumah, sebelum sakit os
melakukan aktifitas dan pemenuhan kebutuhan aktifitas
seorang diri,belakangan ini os merasa mudah lelah dan
lemas sehingga perlu bantuan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan aktifitas (Kebersihan diri, berpakaian dan
berhias)
7 Juni 2021 2 10.10 Sediakan lingkungan yang terapeutik
D. 0056
Hasil :
Os Istirahat di IGD Puskesmas Bhakti Jaya yang
lingkungannya sangat mendukung kea rah kesembuhan pasien

7 Juni 2021 2 10.10 Memfasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu melakukan

D. 0056
 17

perawatan diri
Hasil:
Os terlihat di bantu dalam pemenuhan kebutuhan ke toilet
7 Juni 2021 1 10.30 Melakukan kolaborasi
D.0027 pemberian cairan IV
Pe,mberian terapi Oral

Hasil :
- Klien terpasang Cairan Intravena : Nacl 0,9 % 20 Tpm di
tangan kiri
- Klien meminum therapy anti diabetic : Metformin 500mg 1
tab

7 Juni 2021 3 11.00 Melakukan Identifikasi kesiapaan kemampuan menerima

D. 0111 informasi
Melakukan Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan

Hasil :
Klien menanyakan terkait penyakit yang di derita saat ini
Klien terlihat siap menerima informasi
Klien mengatakan tidak tahu cara mengatasi keadaan saat ini,
badan lemah mudah lelah

7 Juni 2021 3 12.30 Menganjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi

D.0111 Menjelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
Menjelaskana strategi mengelola efek samping obat

Hasil :
Klien dapat menjelaskan kembali apa yang di edukasi oleh
perawat

7 Juni 2021 1 13.00 Melakukan monitor kadar glukosa darah

D.0027 Hasil :
GDS : 200 gr/dl
 18

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Niken Agustian Susanti

No. Rekam Medik : 000244 NPM : 204291517039
Ruang Rawat : Puskesmas Bhakti Jaya

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
7 Juni 2021 1 13.10 S: Os mengatakan lemah, mudah lelah
D.0027
O: Ku sedang, Kes: CM, GCS : 15
TTV : TD : 110/80 MMhg
N : 76 x/ mnt
RR : 18 x/ mnt
S : 36 ᵒC
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang air kecil
 Klien tampak sering minum
 GDS : 200 gr/dl
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
P: Lanjutkan intervensi di ruangan
7 Juni 2021 2 13.15 S: Os mengatakan Klien lemas, butuh bantuan untuk
D. 0056
pemenuhan kebutuhan aktifitas kebersihan diri
O: Ku sedang, Kes: Cm, GCS : 15
 Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga
 Saat makan klien nampak dibantu keluarga
 Saat duduk klien tampak dibantu keluarga
 Saat kekamar mandi klien tampak dibantu keluarga
A: Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi di ruangan

7 Juni 2021 3 13.20 S: Os mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya

D.0111
O: Ku sedang, Kes: Cm, GCS : 15
Klien dapat menjelaskan ulang edukasi yang telah di
berikan oleh perawat
A:Defisit pengetahuan teratasi
P:Lanjutkan Intervensi di ruangan
 19

DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPP PPNI

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018.StandarIntervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPP PPNI

Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2018.StandarLuaran Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPP PPNI