Diabetes adalah penyakit yang berlangsung lama atau kronis serta ditandai dengan kadar gula

(glukosa) darah yang tinggi atau di atas nilai normal. Glukosa yang menumpuk di dalam darah
akibat tidak diserap sel tubuh dengan baik dapat menimbulkan berbagai gangguan organ tubuh.
Jika diabetes tidak dikontrol dengan baik, dapat timbul berbagai komplikasi yang
membahayakan nyawa penderita.

https://www.alodokter.com/diabetes

Klasifikasi

 Diabetes Melitus tipe 1 adalah penyakit gangguan metabolik

yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah akibat
destruksi (kerusakan) sel beta pancreas karena suatu sebab
tertentu yang menyebabkan produksi insulin tidak ada sama
sekali sehingga penderita sangat memerlukan tambahan
insulin dari luar.
 Diabetes Melitus tipe 2 adalah penyakit gangguan metabolik
yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah akibat
penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan atau
fungsi insulin (resistensi insulin)
 Diabetes Melitus tipe lain adalah penyakit gangguan
metabolik yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah
akibat defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena
obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang,
sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM
 Diabetes Melitus tipe Gestasional adalah penyakit gangguan
metabolik yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah
yang terjadi pada wanita hamil, biasanya terjadi pada usia
24 minggu masa kehamilan, dan setelah melahirkan gula
darah kembali normal.

https://prodiaohi.co.id/diabetes-melitus

etiologi

tanda dan gejala

Meningkatnya frekuensi buang air kecil
Karena sel-sel di tubuh tidak dapat menyerap glukosa, ginjal
mencoba mengeluarkan glukosa sebanyak mungkin. Akibatnya,
penderita jadi lebih sering kencing daripada orang normal dan
mengeluarkan lebih dari 5 liter air kencing sehari. Ini berlanjut
bahkan di malam hari. Penderita terbangun beberapa kali untuk
buang air kecil. Itu pertanda ginjal berusaha singkirkan semua
glukosa ekstra dalam darah.
Rasa haus berlebihan 

Dengan hilangnya air dari tubuh karena sering buang air kecil,
penderita merasa haus dan butuhkan banyak air. Rasa haus yang
berlebihan berarti tubuh Anda mencoba mengisi kembali cairan
yang hilang itu. Sering ‘pipis‘ dan rasa haus berlebihan merupakan
beberapa "cara tubuh Anda untuk mencoba mengelola gula darah
tinggi,"

jelas Dr. Collazo-Clavell seperti dikutip dari Health.com.

Penurunan berat badan

Kadar gula darah terlalu tinggi juga bisa menyebabkan penurunan

berat badan yang cepat. Karena hormon insulin tidak mendapatkan
glukosa untuk sel, yang digunakan sebagai energi, tubuh memecah
protein dari otot sebagai sumber alternatif bahan bakar.

Kelaparan
Rasa lapar yang berlebihan, merupakan tanda diabetes lainnya.
Ketika kadar gula darah merosot, tubuh mengira belum diberi
makan dan lebih menginginkan glukosa yang dibutuhkan sel.
Kulit jadi bermasalah
Kulit gatal, mungkin akibat kulit kering seringkali bisa menjadi tanda
peringatan diabetes, seperti juga kondisi kulit lainnya, misalnya kulit
jadi gelap di sekitar daerah leher atau ketiak.

Penyembuhan lambat
Infeksi, luka, dan memar yang tidak sembuh dengan cepat
merupakan tanda diabetes lainnya. Hal ini biasanya terjadi karena
pembuluh darah mengalami kerusakan akibat glukosa dalam jumlah
berlebihan yang mengelilingi pembuluh darah dan arteri. Diabetes
mengurangi efisiensi sel progenitor endotel atau EPC, yang
melakukan perjalanan ke lokasi cedera dan membantu pembuluh
darah sembuhkan luka.
Infeksi jamur
"Diabetes dianggap sebagai keadaan imunosupresi," demikian Dr.
Collazo-Clavell menjelaskan. Hal itu berarti meningkatkan
kerentanan terhadap berbagai infeksi, meskipun yang paling umum
adalah candida dan infeksi jamur lainnya. Jamur dan bakteri tumbuh
subur di lingkungan yang kaya akan gula.

Iritasi genital
Kandungan glukosa yang tinggi dalam urin membuat daerah genital
jadi seperti sariawan dan akibatnya menyebabkan pembengkakan
dan gatal.
Keletihan dan mudah tersinggung
"Ketika orang memiliki kadar gula darah tinggi, tergantung berapa
lama sudah merasakannya, mereka kerap merasa tak enak badan,"
kata Dr. Collazo-Clavell. Bangun untuk pergi ke kamar mandi
beberapa kali di malam hari membuat orang lelah. Akibatnya, bila
lelah orang cenderung mudah tersinggung.

Pandangan yang kabur

Penglihatan kabur atau atau sesekali melihat kilatan cahaya
merupakan akibat langsung kadar gula darah tinggi. Membiarkan
gula darah Anda tidak terkendali dalam waktu lama bisa
menyebabkan kerusakan permanen, bahkan mungkin kebutaan.
 Pembuluh darah di retina menjadi lemah setelah bertahun-tahun
mengalami hiperglikemia dan mikro-aneurisma, yang melepaskan
protein berlemak yang disebut eksudat.
Kesemutan atau mati rasa
Kesemutan dan mati rasa di tangan dan kaki, bersamaan dengan
rasa sakit yang membakar atau bengkak, adalah tanda bahwa saraf
sedang dirusak oleh diabetes. Masih seperti penglihatan, jika kadar
gula darah dibiarkan merajalela terlalu lama, kerusakan saraf bisa
menjadi permanen.

Pada diabetes, gula darah yang tinggi bertindak bagaikan racun.

Diabetes sering disebut ‘Silent Killer’ jika gejalanya terabaikan dan
ditemukan sudah terjadi komplikasi. Jika Anda memiliki gejala ini,
segera tes gula darah atau berkonsultasi ke petugas kesehatan.

patofisiologi DM

Pada patofisiologi diabetes mellitus tipe 1, yang terjadi adalah tidak adanya

insulin yang dikeluarkan oleh sel yang berbentuk seperti peta pada pancreas yang
terletak di belakang lambung. Dengan tidak adanya insulin, glukosa dalam darah
tidak dapat masuk ke dalam sel untuk dirubah menjadi tenaga. Karena tidak bisa
diserap oleh insulin, glukosa ini terjebak dalam darah dan kadar glukosa dalam
darah menjadi naik.

Sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 terjadi karena reseptor yang berada di
permukaan sel kurang. Hal ini tentu akan sia-sia meskipun jumlah mempunyai
jumlah insulin yang normal. Keadaan yang sama dengan diabetes mellitus tipe 1
namun berbeda dalam jumlah insulin dan kualitas insulin yang dimiliki. Faktor
keturunan bisa saja menjadi penyebab seseorang terjangkit diabetes mellitus.
Penyebab lain yang juga bisa menyebabkan diabetes mellitus adalah infeksi,
kehamilan dan juga obat-obatan.

pemeriksaan penunjang

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a.  Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
b.    Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

penatalaksanaan

Tujuan Penatalaksanaan

 Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM,

mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target
pengen dalian glukosa darah.
 Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas
penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati..
 Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan
mortalitas DM.

Langkah – langkah penatalaksanaan penyandang diabetes

1. Evaluasi medis

a. Riwayat Penyakit

 Gejala yang timbul

 Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi: glukosa
darah, A1C, dan hasil pemeriksaan khusus yang terkait DM
 Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat
badan
 Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda
 Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara
lengkap, termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan yang
telah diperoleh tentang perawatan DM secara mandiri, serta
kepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan
 Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang
digunakan, perencanaan makan dan program latihan
jasmani
  Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar
hiperglikemia, dan hipoglikemia)
 Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan
traktus urogenitalis serta kaki
 Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik
(komplikasi pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)
 Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap
glukosa darah
 Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung
koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (ter masuk
penyakit DM dan endokrin lain)
 Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
 Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status
ekonomi
 Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.

b. Pemeriksaan Fisik

 Pengukuran tinggi badan, berat badan,dan lingkar pinggang

 Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan
darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan
adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial
index (ABI),untuk mencari kemungkinan penyakit pem buluh
darah arteri tepi
 Pemeriksaan funduskopi
 Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
 Pemeriksaan jantung
 Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan steto
skop
 Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari
 Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat
penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis
  Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM
tipe lain

c. Evaluasi Laboratoris/penunjang lain

 Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

 A1C
 Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL,
dan trigliserida)
 Kreatinin serum
 Albuminuria
 Keton, sedimen, dan protein dalam urin
 Elektrokardiogram
 –   Foto sinarx dada

2. Pilar penatalaksanaan DM

a.  Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan
perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan
penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga
dan masyarakat.

Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda

dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan
kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan
secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

b. Terapi nutrisi medis

Merupakan bagian dari penata laksanaan diabetes secara total.

Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari
anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta
pasien dan keluarganya).
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama
dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan
yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi
masingmasing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan
pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan
jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat
penurun glukosa darah atau insulin

c. Latihan jasmani

Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat

menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin,
sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani
yang di anjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik
seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan
jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran
jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani
bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM
dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau
bermalasmalasan.

d. Intervensi farmakologis

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan

dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri
dari obat oral dan bentuk suntikan.

pengkajian

1. Pengkajian
2. Identitas
Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada seorang yang anggota keluarganya memiliki
riwayat diabetes. Diabetes tipe 1 ini biasa mulai terdeteksi pada usia kurang dari 30
tahun. Diabetes tipe 2 adalah tipe DM paling umum yang biasanya terdiagnosis setelah
usia 40 tahun dan lebih umum diantara dewasa tua dan biasanya disertai obesitas.
Diabetes gestasional merupakan yang menerapkan untuk perempuan dengan
intoleransi glukosa atau ditemukan pertama kali selama kehamilan (Black, 2014, pp.
632-63).

1. Status kesehatan saat ini

 Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/ tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya
luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. (Bararah, 2013,
p. 39)

 Alasan Masuk Rumah Sakit

Penderita dengan diabetes millitus mengalami kehausan yang sangat berlebihan, badan
lemas dan penurunan berat badan sekitar 10% sampai 20%. (Bararah, 2013, p. 39)

 Riwayat Penyakit Sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah
dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. (Bararah, 2013, p. 39)

1. Riwayat Kesehatan Terdahulu

 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pancreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat –
obatan yang biasa digunakan oleh penderita. (Bararah, 2013, p. 40)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM
atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misalkan hipertensi, jantung. (Bararah, 2013, p. 40)

 Riwayat Pengobatan
Pengobatan pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 menggunakan terapi injeksi insulin
eksogen harian untuk kontrol kadar gula darah. Sedangakan pasien dengan diabetes
mellitus biasanya menggunakan OAD(Obat Anti Diabetes) oral seperti sulfonilurea,
biguanid, meglitinid, inkretin, amylonomimetik, dll (Black, 2014, p. 642).

1. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
1. Kesadaran
Pasien dengan DM biasanya datang ke RS dalam keadaan komposmentis dan
mengalami hipoglikemi akibat reaksi pengguanaan insulin yang kurang tepat. Biasanya
pasien mengeluh gemetaran, gelisah, takikardia(60-100 x per menit), tremor, dan
pucat (Bararah, 2013, p. 40).

1. Tanda – tanda vital

Pemeriksaan tanda vital yang terkait dengan tekanan darah, nadi, suhu, turgor kulit,
dan frekuensi pernafasan. (Bararah, 2013, p. 40).
 Body System
1. Sitem Perkemihan
Poliuri, retensi urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat proses miksi
(Bararah, 2013, p. 41).

1. Sistem Pencernaan
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, perubahan berat
badan, peningkatan lingkar abdomen. (Bararah, 2013, p. 41).

Neuropati aoutonomi sering mempengaruhi Gl. Pasien mungkin dysphagia, nyeri perut,
mual, muntah, penyerapan terganggu, hipoglikemi setelah makan, diare, konstipasi dan
inkontinensia alvi (Black, 2014, p. 681).

1. Sistem integumen
Inspeksi: Melihat warna kulit, kuku, cacat warna, bentuk, memperhatikan jumlah
rambut, distribusi dan teksturnya.

Parpasi: Meraba suhu kulit, tekstur (kasar atau halus), mobilitas, meraba tekstur
rambut (Bararah, 2013, p. 40).

Diagnosa

Menurut PPNI (2017) diagnose keperawatan Diabetes Mellitus yang muncul antara
lain :

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Definisi
penurunan siklus darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolism
tubuh.
Penyebab
1)      Hiperglikemia
2)      Penurunan konsentrasi hemoglobin

3)      Peningkatan tekanan darah

4)      Kekurangan volume cairan

5)      Penurunan aliran arteri dan atau vena

6)      Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

7)      Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus,
hyperlipidemia)

8)      Kurang aktifitas fisik

Gejala dan Tanda Mayor

Objektif :
1)      Pengisian kapiler >3 detik

2)      Nadi perifer menurun atau tidak teraba

3)      Akral teraba dingin

4)      Warna kulit pucat

Subjektif :
(tidak tersedia) 5)      Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

Objektif :
1)      Edema
Subjektif :
1)      Parastesia 2)      Penyembuhan luka lambat

2)      Nyeri ekstrimitas (klaudikasi 3)      Indeks ankle-brachial <0,90

intermiten 4)      Bruit femoral

Kondisi Klinis Terkait

1)      Tromboflebitis
2)      Diabetes mellitus
3)      Anemia

4)      Gagal jantung kongestif

5)      Kelainan jantung kogential

6)      Thrombosis arteri

7)      Varises

8)      Thrombosis vena dalam

9)      Sindrom kompaetemen

(PPNI, 2017, p. 37)

1. Defisit Nutrisi
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1)      Ketidakmampuan menelan makanan
2)      Ketidakmampuan mencerna makanan

3)      Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient

4)      Peningkatan kebutuhan metabolism

5)      Faktor ekononi (mis. Finansial tidak mencukupi)

6)      Faktor psikologis (mis. Stress, keenggangan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
 Berat badan menurun minimal 10%
(tidak tersedia) dibawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Objektif
1)      Bising usus hiperaktif

2)      Otot pengunyah lemah

3)      Otot menalan lemah

4)      Membrane mukosa pucat

5)      Sariawan
Subjektif
1)      Cepat kenyang setelah makan 6)      Serum albumin menurun

2)      Kram atau nyeri abdomen 7)      Rambut rontok berlbihan

3)      Nafsu makan menurun 8)      Diare

Kondisi Klinis Terkait

1)      Stroke
2)      Parkinson

3)      Mobius syndrome

4)      Cerebral palsy

5)      Cleft lip

6)      Clef palate

7)      Amyotropic lateral sclerosis

8)      Kerusakan neurovascular

9)      Luka bakar

10)  Infeksi

11)  Kanker

12)  AIDS

13)  Penyakit crohn’s

(PPNI, 2017, p. 56)

1. Resiko Syok
Definisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Fektor Resiko
1)      Hipoksemia
2)      Hipoksia

3)      Hipotensi

4)      Kekurangan volume cairan

5)      Sepsis

Sindrom respons inflamasi sistemik

Kondisi Klinis Terkait

1)      Perdarahan
2)      Trauma multiple

3)      Pneumothoraks

4)      Infark miokard

5)      Kardiomiopati

6)      Cedera medulla spinalis

7)      Anafilaksis

8)      Sepsis

9)      Koagulasi intevaskuler diseminata

10)  Sindrom respon inflamasi sistemik

(PPNI, 2017, p. 92)

1. Retensi Urine
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
Penyebab
1)      Peningkatan tekanan uretra
2)      Kerusakan arkus reflex

3)      Blok spingter

4)      Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf)

5)      Efek agen farmakologis (mis. Stropine, belladonna, psikotropik, antihistamin,

opiate)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1)      Sensasi penuh pada kandung 1)      Dysuria atau anuria
kemih
 2)      Distensi kandung kemih

Gejala dan Tanda Minor

Objektif
1)      Inkontinensia berlebihan
Subjektif
1)      Dribbling 2)      Residu urine 150 ml atau lebih

Kondisi Klinis Terkait

1)      Begina prostat hyperplasia
2)      Pembengkakan perineal

3)      Cidera medulla spinalis

4)      Rektore

5)      Tumor di saluran kemih

(PPNI, 2017, p. 115)

1. Gangguan Integritas Kulit/ jaringan

Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligament)
Penyebab
1)      Perubahan sirkulasi
2)      Perubahan status nutrisi ( kelebihan atau kekurangan)

3)      Kekurangan atau kelebihan volume cairan

4)      Penurunan mobilitas

5)      Bahan kimia iritatif

6)      Suhu lingkungan yang eksteme

7)      Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)

8)      Efek samping terapi radiasi

9)      Kelembaban

10)  Proses penuaan

11)  Neuropati perifer

12)  Perubahan pigmentasi

13)  Perubahan homoral

14)  Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi

integritas jaringan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1)      Kerusakan jaringan dan / lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Objektif
1)      Nyeri

2)      Perdarahan

3)      Kemerahan
Subjektif
(tidak tersedia) 4)      Hematoma

Kondisi Klinis Terkait

1)      Imobilisasi
2)      Gagal jantung kogestif
3)      Gagal ginjal

4)      Diabetes mellitus

5)      Imunodefisiensi (mis. AIDS)

(PPNI, 2017, p. 282)

1. Resiko Infeksi
Definisi
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
Faktor Resiko
1)      Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
2)      Efek prosedur invasive

3)      Malnutrisi

4)      Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

5)      Ketidakadekuatan pertahanan tubuh perimer :

a)      Gangguan peristaltic

b)      Kerusakan integritas kulit

c)      Perubahan sekresi pH

d)      Penurunan kerja siliaris

e)      Ketuban pecah lama

f)       Ketuban pecah sebelum waktunya

g)      Merokok

h)      Stastis cairan tubuh

6)      Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :

a)      Penurunan hemoglobin

b)      Imunosupresi

c)      Leukopenia

d)      Supresi respon inflamasi

e)      Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi Klinis Terkait

1)      AIDS
2)      Luka bakar

3)      Penyakit paru obstruktif kronis

4)      Diabetes mellitus

5)      Tindakan infansif

6)      Kondisi penggunaan terapi steroid

7)      Penyalahgunaan obat

8)      Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

9)      Kanker

10)  Gagal ginjal

11)  Imunosupresi

12)  Lymophedema
13)  Leukositopenia

14)  Gangguan fungsi hati

(PPNI, 2017, p. 304)

3. Intervensi
4. Gangguan perfusi jaringan
 Tujuan :
1. menunjukkan keseimbangan cairan, yang di buktikan oleh indikator berikut:
 Tekanan darah
 Nadi perifer
 Turgor kulit
1. Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membran mukosa, yang di buktikan
oleh indikator berikut:
 Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan dan ketebalan kulit
 Perfusi jaringan
1. Menunjukkan perfusi jaringan: perifer, yang di buktikan oleh indikator berikut:
 Pengisian ulang kapiler
 Warna kulit
 Sensasi
 Integritas kulit
 Kriteria hasil NOC:
1. Aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah pada tekanan yang sesuai
melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal.
2. Keparahan cairan berlebihan pada kompartemen instrasel dan ekstrasel tubuh.
3. Tingkat stimulasi kulit di rasakan dengan tepat.
4. Keutuhan struktural dan fungsi fisiologis normal kulit dan membran mukosa.
5. Keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk
mempertahankan fungsi jaringan.
 Intervensi NIC
Aktifitas keperawatan
1. Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
2. Perawatan sirkulasi (insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC):
 Lakukan pengkajian kompherensif terhadap sirkulasi perifer.
 Pantau tingkat ketidak nyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik, pada
malam hari, atau saat istirahat.
 Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran.
1. Managemen sensasi perifer (NIC)
 Pantau pembedan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin (pada perifer)
 Pantau parestesia :kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
 Pantau tromboflebitis dan trombosis vena provunda
 Pantau kesesuaian alat penyangga, prostesis, sepatu dan pakaian
Penyuluhan untuk pasien / keluarga
1. Ajarkan pasien untuk menghindari suhu yang ekstrim pada ekstremitas
2. Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
3. Tenda dan gejala yang dapat di laporkan kepada dokter
4. Ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
5. Pentingya mencegah statis vena
6. Managemen sensasi perifer (NIC) :
 Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring, atau mengubah posisi
 Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas kulit
Aktifitas kolaboratif
1. Beri obat nyeri, beritahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda
2. Perawatan sirkulasi (insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC): berikan obat anti
trombosit atau antikaogulan, jika di perlukan.
Aktifitas lain
1. Hindari trauma kimia, mekanis atau panas yang melibatkan ekstremitas
2. Kurang rokok dan penggunaa stimulan
3. Perawatan sirkulasi: Insufisiensi Arteri (NIC):
Letakkan ekstremitas pada posisi menggantung jika perlu.

1. Perawatan sirkulasi: Insufisiensi Vena (NIC):

 Lakukan modalitas terapi kompres
 Elevasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih di atas jantung
 Dorong latihan rentang pergerakan sendi pasif atau aktif.
(Wilkinson, Diagnosa Keperawatan Edisi 9, 2013, hal. 821)

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstremitas
 Tujuan : menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membran mukosa, yang di
buktikan oleh indikator berikut:
1. Keutuhan kulit
2. Tekstur dan ketebalan jaringan
3. Perfusi jaringan
 Kriteria hasil NOC:
1. Keparahan respon imun hipersensitif setempat terhdap antigen lingkungan
(oksigen) tertentu
2. Indakan pribadi untuk mempertahankan ostomi untuk eliminasi
3. Keutuhan struktur dan fungsi normal kulit dan membran mukosa
4. Tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan yang di sengaja
5. Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka
 Intervensi NIC
Aktifitas keperawatan
Untuk aktifitas keperawatan yang spesifik, lihat pada diagnosis keperawatan berikut ini:

1. Infeksi, resiko
2. Membran mukosa, kerusakan
3. Persepsi/sensori (penglihatan), gangguan
4. Integritas kulit, kerusakan
5. Integritas kulit, resiko kerusakan
6. Perfusi jaringan, ketidakefektifan (perifer)

1. Resiko Infeksi
 Tujuan
Pasien dan keluarga akan terbebas dari tanda dan gejala infeksi, memperlihatkan higine
personal yang adekuat, mengindikasi status gastrointestinal, pernapasam,
genitourinaria, dan imun dalam batas normal serta menggambarkan faktor yang
menunjang penularan infeksi.

 Kriteria Hasil (NOC)

1. Tindakan komunitas untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran agens
infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat
2. Resistansi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal
maupun eksternal
3. Tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait
4. Tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait selama usia 28 hari pertama
kehidupan
5. Tinfakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi perilaku
yang beresiko menimbulkan penyakit menular seksual
6. Tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka secara sengaja
7. Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka
 Intervensi (NIC)
Aktifitas Keperawatan

Pengkajian
1. Pantau tanda dan gejala infeksi (mis. Suhu tubuh, denyut jantung, drainasi,
penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, dan malaise)
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi (mis. Usia
lanjut, usia kurang dari 1 tahun, luluh imun, dan malnutrisi)
3. Pantau hasil laboratorium (mis. Hitung darah lengkap, hitung granulosit absolut,
hitung jenis, protein serum, dan albumin)
4. Amati penampilan praktik higine personal untuk perlindungan terhadap infeksi
Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
1. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan
resiko terhadap infeksi
2. Intruksikan untuk menjaga higine personal untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi (mis. Mencuci tangan)
3. Jelaskan rasional dan manfaat serta efek samping imunisasi
4. Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi (mis. Formulir
imunisasi, buku catatan harian)
5. Pengendalian infeksi (NIC)
Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan
ruangan pasien

Aktivitasi Kolaboratif
1. Ikuti protocol institusi untuk melaporkan infeksi yang dicurigai atau kultur
positif
2. Pengendalian Infeksi (NIC) : berikan terapu antibiotic, bila diperlukan
(Wilkinson, Diagnosis Keperawatan edisi 10, 2017, p. 234)

1. Resiko syok
 Tujuan
Pasien tidak akan mengalami syok, yang ditunjukkan dengan perfusi jaringan : Seluler
adekuat dan tanda – tanda vital dalam rentang normal

 Kriteria Hasil (NOC)

1. Keparahan perdarahan atau hemoragi internal atau eksterna
2. Keparahan komplikasi akibat reaksi tranfusi dara
3. Aliran darah yang tidak terobstruksi dan tidak terarah pada tekanan yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal
4. Keparahan infeksi dan gejala terkait
5. Tindakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman
kesehatan yang dapat dimodifikasi
6. Tindakan personal untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personal
7. Keadekuatan aliran darah melalui vaskulatur unruk mempertahankan fingsi
tingkat selular
8. Tingkat suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah dalam rentang normal
 Intervensi (NIC)
Aktifitas Keperawatan

Aktifitas keperawatan untuk masalah potensial ini fokus pada memantau dan mencegah
syok aktual, dan juga mengkaji faktor resiko. Pilih tindakan pencegahan untuk menekan
faktor resiko pasien anda (mis. Hipovolemia, infeksi)

Pengkajian
1. Pantau kondisi yang dapat mengarah ke hipovolemia (mis. Pembedahan, terapi
antikolagulan, diare dan muntah yang lama, gagal jantung kogestif berat)
2. Kaji kondisi jantung (infark jantung, disritmia ventrikel, henti jantung, hipertensi
maligna, gagal jantung kogestif)
3. Kaji kondisi sirkulasi (mis. Embolus paru, tension pneumothorax, stenosis aorta)
4. Pantau asupan dan haluaran, termasuk luka, drain, muntah dan diare
5. Pantau tanda – tanda vital (TRP dan tekanan darah)
6. Pantau warna dan kelembapan kulit
Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
1. Ajarkan pasien/keluarga tentang menvegaj infeksi (mis. Perawatan luka dan
kulit, higine tangan, menghindari keramaian juka mengalami luluh imun)
2. Ajarkan tanda dan gejala syok (mis. Perdarahan berlebihan, kehilangan cairan,
nyeri dada) ; ajarkan untuk melaporkan gejala ini
Aktivitas Kolaboratif
1. Pantau parameter hemodinamik invasive, jika ada (mis. Tekanan vena sentral,
curah jantung, tekanan arteri rerata)
2. Berikan medikasi yang diprogramkan untuk menangani faktor resiko (mis. Obat
vasoaktif, antimikroba, glikosida jantung)
3. Berikan oksigen, jika gejala mengindikasikan perkembangan ke syok aktual, atau
jika diperlukan untuk pengobatan tanpa henti faktor resiko
4. Rujuk ke dokter gizi jika diperluikan diet khusus untuk meningkatkan kesehatan
atau penyembuhan sistem imun

Diet dan Nutrisi

Tujuan terapi diet diantaranya :

1. Mencegah terjadinya hiperglikemia namun masih memberikan energi

cukup
2. Memulihkan dan mempertahankan kadar glukosa darah dalam kisaran nilai
yang normal (gula darah puasa < 126 mg/dl)

3. Memulihkan dan mempertahankan berat badan yang normal

Makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes diantaranya ayam tanpa

kulit, ikan, putih telur, daging tidak berlemak. Sumber protein nabati yang
dianjurkan diantaranya tempe, tahu, kacang hijau, kacang merah, kacang tanah,
kacang kedelai, sayuran yang diperbolehkan diantaranya kangkung, daun
kacang, oyong, ketimun, tomat, labu air, kembang kol, lobak, sawi, selada,
seledri, terong. Buah-buahan seperti jeruk, apel, pepaya, jambu air, salak dan
belimbing diperbolehkan untuk dikonsumsi.

Semua jenis karbohidrat seperti nasi, bubur, roti, mie, kentang, singkong, ubi,
sagu, gandum, pasta, jagung, talas, havermout, sereal dan kentang
diperbolehkan namun dibatasi sesuai kebutuhan. Enam langkah makan sehat
bagi penderita diabetes diantaranya :

1. Makan tiga kali sehari dan jangan lewatkan waktu makan

2. Lengkapi setiap porsi makan dengan makanan karbohidrat yang lebih
kompleks meliputi roti gandum, oat, dan kentang.

3. Makan lebih banyak buah dan sayuran. Makan 3 – 5 porsi sayur sehari

secara perlahan namun teratur.

4. Kurangi gula dan makanan manis. Diet bebas gula tidak perlu benar- benar
dipatuhi dengan ketat, gula dapat dipakai sebagai salah satu bahan
didalam makanan, misalnya didalam sereal sarapan gandum utuh.
 Konsumsi maksimum gula sebesar 5% dari total kebutuhan energi sehari.
Minuman manis dapat diganti dengan minuman bebas gula.

5. Kurangi garam dengan membatasi jumlah asupan makanan olahan serta

garam tambahan. Rempah dan bumbu dapat digunakan sebagai alternatif.