DIABETES MELITUS

Nomor : PAK-SHG-IRN-01 Halaman: 1 /15

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Komite Keperawatan Ditetapkan ,

PENYAKIT DALAM
Tanggal Berlaku : Revisi :

05 April 2021 00 Nama Ketua Komite Keperawatan Direktur Rumah Sakit

PENGERTIAN Defenisi
Diabetes mellitus atau yang biasa disingkat DM adalah penyakit kroni
ditandai dengan kadar glukosa darah melebihi normal yaitu gula darah sewaktu
atau lebih dari 200mg/dl, dengan kadar gula darah puasa diatas atau sama deng
mg/dl (Hestiana, 2017).
Diabetes mellitus adalah penyakit yang ditandai adanya hiperglikem
gangguan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein yang dihubungkan d
gangguan pada kerja sekresi insulin (Fatimah, 2015).
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis akibat pancreas
memprodruksi insulin dengan tidak adekuat atau tubuh tidak dapat secara
memakai insulin yang ada (Karamoy & Dharmadi, 2019).

ASESMEN Anamnesis

KEPERAWATAN 1. Identitas klien, meliputi nama klien, no. Rekam medis, tanggal/jam masuk rumah
masuk dari (poliklinik/UGD/Rumah/Lainnya), dx medis, jenis kelamin, alamat
agama, pekerjaan, pendidikan, dan status.

2. Identitas penanggung Jawab, meliputi nama, alamat, jenis kelamin, dan hubungan
klien.

3. Status kesehatan, meliputi:

 Riwayat penyakit sekarang, secara umum keluhan utama pasien DM yaitu gata
pada kulit disertai luka yang tidak sembuh-sembuh, kesemutan, mata kabur,
menjadi lemah. Selain itu, klien DM biasanya juga mengeluh poliuria, po
anoreksia, mual dan muntah, berat badan menurun, kram otot, gangguan tidur/is
pusing dan sakit kepala.

 Riwayat kesehatan dahulu, dapat terjadi saat kehamilan, penyakit pankreas, ga

penerimaan insulin, gangguan hormonal.

 Riwayat kesehatan keluarga, adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
4. Pemeriksaan fisik, meliputi:

 Pemeriksaan TTV, meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Secara
tekanan darah dan pernafasan pada pasien DM bisa tinggi atau normal, nadi dalam
normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi infeksi.

 Pemeriksaan kulit, biasanya kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari norm
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. Jika sudah
komplikasi maka kulit akan terasa gatal.

 Pemeriksaan kepala dan leher, meliputi bentuk kepala, keadaan rambut, biasany
terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, dan JVP (Jugular
Pressure) normal 5-2 cmH2.

 Pemeriksaan dada (thorak), pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran a

metabolik akan mengalami pernafasan cepat dan dalam.

 Pemeriksaan jantung (Cardiovaskuler), pada keadaan parah bisa terjadi adanya keg
sirkulasi akibat penumpukan glukosa.

 Pemeriksaan abdomen, dalam batas normal.

 Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus, biasanya pasien DM sering BAK.

 Pemeriksaan muskuloskeletal, pasien DM sering merasa lelah dalam melakukan a

dan sering merasa kesemutan.

 Pemeriksaan ekstremitas, kadang terdapat luka pada ekstremitas bawah, bisa terasa
dan bisa terasa baal.

 Pemeriksaan neurologi, GCS: 15, kesadaran compos mentis cooperative (CMC).

 Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon, meliputi:

 Pola persepsi, pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persep
tatalaksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangre
kaki diabetik, sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap diri dan kecendu
untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama.

 Pola nutrisi metabolik, akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya de
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menim
keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menuru
mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutr
metabolisme yang dapat mempengarui status kesehatan pasien DM.

 Pola eliminasi, adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmoti

menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
(glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
  Pola ativitas dan latihan, biasanya pasien DM akan mengalami kelemahan, susah b
dan bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada
melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangre
kelemahan otot pada tungkai bawah menyebabkan pasien tidak mampu mel
aktivitas sehari hari secara maksimal, dan pasien DM mudah mengalami kelelahan

 Pola tidur dan istirahat, istirahat cenderung tidak efektif karena pasien mengalami
nyeri pada kaki yang luka, sehingga pasien mengalami kesulitan tidur.

 Kongnitif persepsi, pasien dengan gangren cendrung mengalami neuropati/mati ras

luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri, pengecapan mengalami penurun
terjadi gangguan penglihatan.

 Persepsi dan konsep diri, adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menye
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, la
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

 Peran hubungan, luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan pe
malu dan cenderung menarik diri dari pergaulan.

 Seksualitas, angiopati dapat terjadi pada pembuluh darah diorgan reproduksi se

menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun ereksi seta m
dampak dalam proses ejakulasi dan orgasme.

 Koping toleransi, lamanya waktu perawatan, perjalannya penyakit kronik, persaa

berdaya karena ketergantungan menyebabkan reasi psikologis yang negatif
marah, kecemasan, mudah tersinggung, dapat menyebabkan penderita tidak m
menggunakan mekanisme koping yang kontruktif/adaptif.

 Nilai kepercayaan, adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubu
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah
mempengarui pola ibadah penderita.

Pemeriksaan Penunnjang

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI 2011), pemer

penunjang yang akan di lakukan pada penderita DM sebagai berikut:

 Pemeriksaan GDS (Gula Darah Swaktu) >200mg/dl

 Pemeriksaan GDP (Gula Darah Puasa) >140mg/dl
 Pemeriksaan Hemoglobin Alc (HbALC) adalah salah satu pemeriksaan y
gunakan untuk menilai status glikemik jangka panjang dan berguna
 semua jenis tipe DM
 Pemeriksaan Gula Darah 2 jam PP (Post Prandial) >200mg/dl
 Aseton plasma → hasil (+) mencolok
 Asam lemak bebas → peningkatan lipid dan kolesterol
 Osmolaritas serum (>330 osm/l)
 Urinalisis → proteinuria, ketonuria, glukosuria

DIAGNOSIS 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin (D.0027)

KEPERAWATAN 2. Defisit nutrisi b.d. asupan makanan yang kurang (D.0019)

3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d neuropati perifer (D.0192)
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (inflamasi) (D.0077)
5. Gangguan rasa nyaman b.d. gejala penyakit (D.0074)
6. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
7. Berat badan lebih b.d. penggunaan energi kurang dari asupan (D.0018)
8. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d gangguan mekanisme regulasi (D.00
9. Risiko infeksi behubungan dengan peningkatan paparan organisme p
(D.0142)

KRITERIA 1. Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L03022)

EVALUASI / NURSING  Kadar glukosa darah membaik (70-130 mg/dL)

OUTCOME  Keluhan lapar menurun
 Rasa haus menurun
 Keluhan pusing, lesu, gemetar, berkeringat, mulut kering, rasa
menurun
 Jumlah urine membaik

2. Status nutrisi membaik (L. 03030)

 TTV pasien normal (TD: 80-100/60 mmHg, Nadi: 80-90 x/ menit,

36,6-37,2°C, RR: 20-30 x/ menit)
 Nafsu makan pasien meningkat 1 porsi dengan frekuensi 2 kali sehari
 Kebutuhan cairan pasien terpenuhi (230 ml per hari atau total 2 liter)

3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d neuropati perifer(L.14125)

 Nyeri menurun (skala 0/10)
 Kerusakan jaringan menurun
  Kerusakan lapisan kulit menurun

4. Nyeri akut menurun (L.08066)

o Tingkat Nyeri
 Nyeri berkurang dengan skala 0(dari 0-10)
 Pasien tidak mengeluh nyeri
 Pasien tampak tenang
 Pasien dapat tidur dengan tenang
 Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
 Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
 RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
o Kontrol Nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan mana
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Status Kenyamanan (L. 08064)

 Pasien merasa nyaman
 Keluhan tidak nyaman menurun
 TTV normal
Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5–37,5°C)
Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
RR dalam batas normal (16-20 x/menit)

6. Gangguan pola tidur Membaik (L.05045)

 Kemampuan beraktivitas meningkat

 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan sering terjaga menurun
 Keluhan tidak puas tidur menurun
 Keluhan pola tidur berubah menurun

7. Berat badan lebih dalam batas normal (L03018)

 Berat badan batas normal sesuai IMT

  Indeks masa tubuh normal (IMT 18,5-24,9)

8. Keseimbangan Elektrolit (L.03021)

 TTV normal

Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,3–37,7°C)

Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)

Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80 mmHg)

RR dalam batas normal (16-20 x/menit)

 Pasien tidak mengalami dehidrasi

 Tidak adanya ketidakseimbangan elektrolit yang terjadi :
Natrium : 135-145 mmol/L
Kalium : 3,5-5,3 mmol/L
Klorida : 95-105 mmol/L

9. Tingkat Infeksi Menurun (L. 14137)

 TTV dalam batas normal
Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5–37,5°C)
Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
 Pasien menunjukkan tidak adanya tanda-tanda infeksi
 Tidak adanya infeksi yang terjadi
 Kadar sel darah putih dalam batas normal

INTERVENSI 1. Manajemen Hiperglikemia (I.15506)

KEPERAWATAN
Observasi :
1. Kaji TTV Pasien
2. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Nursing :
4. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
5. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi :
 6. Kolaborasi dalam pemberian obat diabetik)
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

2. Managemen nutrisi (I.03119)

Observasi :
1. Kaji TTV Pasien
2. Kaji status nutrisi pasien
3. Kaji kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Kaji asupan makanan dan minuman (input dan output)
5. Kaji berat badan pasien
Nursing :
6. Beri makanan yang sesuai anjuran ahli gizi
Edukasi :
7. Edukasi kepada keluarga makanan yang baik untuk pemenuhan nutrisi
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat/ suplemen makan

3. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Perawatan Luka (I.14564)
Observasi
1. Kaji TTV pasien
2. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
3. Kaji karakterisktik luka
4. Monitor tanda-tanda infeksi

Nursing :
5. Bersihkan luka dengan NaCl atau pembersih nontoksik
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat pembersihan luka
8. Ganti balutan dan drainase

Edukasi :
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
10. Jelaskan terkait penyakit yang diderita
11. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :
 12. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat atau saleb (jika perlu)

4. Management Nyeri (I.08238)

Observasi :
1. Kaji TTV pasien
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kaji letak nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Nursing :
5. Berikan teknik non-farmakologis
6. Beri pasien kompres dengan menggunakan air hangat
7. Bantu pasien mengatur posisi
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
9. Edukasi pasien dan keluarga pasien terkait cara mengurangi nyeri yang dirasak
Kolaborasi :
10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat contoh analgesik

5. Pengaturan Posisi (I.01019)

Managemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
1. Kaji status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi pasien
2. Kaji pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Nursing :
3. Tempatkan pasien di tempat tidur dengan posisi yang tepat dan nyaman
4. Berikan teknik nonfamakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
5. Jelaskan terkait penyebab penyakit yang dirasakan pasien
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan doskter dalam pemberian analgesik (jika perlu)

6. Dukungan Tidur (I.09265)

Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Observasi :
1. Kaji TTV pasien
2. Identifikasi pola aktivitas dan tidur pasien
3. Identifikasi penyebab gangguan tidur
 Nursing :
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi :
5. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
6. Ajarkan pentingnya BAK sebelum tidur
Kolaborasi :
7. Kolaborasi dengan keluarga dalam pengontrolan jam tidur pasien
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk menunjang tidur terjaga

7 .Konsultasi Nutrisi (I.03094)

Promosi Latihan Fisik (I.05183)
Managemen Berat Badan (I.03097)
Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Observasi :
1. Kaji TTV pasien
2. Kaji Intake input dan output cairan pasien
Nursing :
3. Hitung berat badan ideal pasien
4. Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi :
5. Jelaskan faktor yang mengakibatkan berat badan berlebih
6. Jelaskan manfaat olahraga untuk kesehatan
7. Jelaskan jenis olahraga yang cocok sesuai usia pasien
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan ahli fisiologi olahraga (Jika perlu)
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk program diet yang tepat dan pemberian
makanan yang tepat

8. Pemantauan Elektrolit (I.03122)

Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Observasi :
1. Kaji TTV Pasien
2. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
3. Monitor kadar elektrolit serum
Nursing :
4. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
5. Dokumentasi hasil pemantauan
 Edukasi :
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
7. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian elektrolit (jika perlu)

9. Pencegahan Infeksi (I.14539)

Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Observasi :
1. Kaji TTV Pasien
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
Nursing
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Edukasi :
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga kebersihan luka pasien

EVALUASI 1. Evaluasi Kadar glukosa darah (GDS, GD2PP) dalam batas normal
2. Tidak terjadi nyeri, skala nyeri :0/0
3. Balance cairan dalam batas normal / target yang ditentukan
4. IMT dalam batas normal, tidak terjadi defisit nutrisi
5. Tidak terjadi masalah gangguan integritas kulit
6. Tidak terjadi masalah gangguan rasa nyaman dan gangguan pola tidur
7. Nilai elektrolit dalam batas normal
8. Risiko infeksi menurun

PENELAAH KRITIS Clinical Nurse Educator

KEPUSTAKAAN  TimPokja S D K I D P P P P N I .2017:StandarDiagnosisKeperawatanIndo

Jakarta : PPNI
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018 : Standar Intervensi Keperawatan Indo
Jakarta: PPNI
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019 : Standar Luaran Keperawatan Indo
Jakarta : PPNI
 Karamoy, A. B., & Dharmadi, M. (2015). Kadar Glukosa Darah Pada
Diabetes Melitus Tipe 2 yang Berolahraga Rutin Dan yang Berolahraga
Rutin Di Lapangan Renon, Denpasar 2015. E-Jurnal Medika Udayana, 8(4).
  Hestina, D. W. (2017). Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kep
Dalam Pengelolaan Diet Pada Pasien Rawat Jalan Diabetes Melitus Tipe 2 D
Semarang. JHE (Journal of Health Education), 2(2), 137-145.
 Fatimah, R. N. (2015). Daibetes Melitus Tipe @. Jurnal Majority, 4(5).

TABEL No. Revisi No. Revisi

Rangkuman Revisi
RANGKUMAN Baru Lama

REVISI 00 - Dokumen Baru

PARAF HN & MENTOR