PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

SILOAM HOSPITALS SURABAYA
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
1. LOW BIRTH WEIGHT
1 Pengertian (Definisi) Bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram
tanpa memperhatikan usia gestasi
2 Asesmen Keperawatan 1. Refleks menghisap, menelan, muntah tidak ada, lemah,
atau tidak efektif
2. BB kurang dari 2500 gram
3. Manifestasi klinis prematuritas

3 Diagnosis Keperawatan 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Resti hipotermi
4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C
outcome 2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. Intake output seimbang
5. Bayi menunjukan penambahan berat badan yang mantap
(kira-kira 20-30 gram per hari)
6. Bayi mendapatkan kalori dan nutrien esensial yang
adekuat
5 Intervensi Keperawatan 1. Pengkajian fisik bayi baru lahir dan pengkajian gestasi
2. Observasi manifestasi klinis dari prematuritas
3. Observasi refleks menghisap, menelan, muntah tidak ada,
lemah, atau tidak efektif
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Kolaborasi pemasangan infus nutrisi bila diperlukan
6. Beri minum sesuai kebutuhan, kebutuhan cairan rata-rata
125-150 mL/kg/hari
7. Timbang berat badan tiap hari
8. Perawatan metode kanguru
9. Thermoregulasi

6 Informasi dan Edukasi 1. Edukasi cara cuci tangan

2. Edukasi perawatan intravena
3. Informasi tentang kemajuan kondisi bayi
4. Edukasi perawatan bayi dirumah
5. Edukasi cara dan manfaat metode kangguru

7 Evaluasi Mengevaluasi respon obyektif setelah dilaksanakan

intervensi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8 Kepustakaan 1. Wong,Donna L.(2003).Pedoman Klinis Keperawatan
Pediatrik. EGC
2. Muscari, Mary E. (2005). Panduan Belajar Keperawatan
Pediatrik. EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
2.RESPIRATORY DISTRESS OF NEWBORN
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
Distress pernafasan pada bayi baru lahir dapat disebabkan
oleh defisiensi surfaktan, tidak lancarnya absorpsi cairan paru
(takipnea transien pada bayi baru lahir), aspirasi mekonium,
pneumonia bakteri atau virus, sepsis, obstruksi mekanis, atau
hipotermia. Bagian ini hanya terlihat sebagai jenis distress
pernapasan yang disebabkan oleh defisiensi surfaktan atau
sindrom distress penapasan (RDS). RDS adalah penyakit
paru yang akut dan berat terutama menyerang bayi-bayi
preterm, hal ini dapat terlihat pada 3%-5% bayi cukup bulan
Takipnea (diawal, kemudian apnea)
Retraksi substernal
Krekels inspirasi
Mengorok ekspiratori
Pernafasan cuping hidung eksternal
Sianosis
Pernafasan sulit
Bila penyakit berlanjut : lemah dan lesu, tidak responsif,
sering mengalami periode apnea, penurunan bunyi nafas,
gangguan termoregulasi
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan defisiensi
surfaktan dan ketidakstabilan alveolar
4. Resti syok
5. Penurunan curah jantung
7. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C
8. Bayi nafas spontan tanpa alat bantu nafas
9. RR dalam batas normal 40-60x/menit
10.Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
11.Hemodinamik stabil
12.Intake output seimbang
10.Pengkajian fisik bayi baru lahir dan pengkajian gestasi
11.Observasi manifestasi RSD
12.Observasi tanda-tanda vital
13.Kolaborasi pemasangan infus
14.Kolaborasi pemberian obat
15.Kolaborasi pemasangan alat bantu nafas sesuai kebutuhan
6. Edukasi cara cuci tangan
7. Edukasi perawatan intravena
8. Informasi tentang kemajuan kondisi bayi
9. Edukasi cara kerja alat bantu nafas dan efek samping
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C
2. Bayi nafas spontan tanpa alat bantu nafas
3. RR dalam batas normal 40-60x/menit
4. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
5. Hemodinamik stabil
 6. Intake output seimbang
8 Kepustakaan 1. Wong,Donna L.(2003).Pedoman Klinis Keperawatan
Pediatrik. EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
3. NEONATAL JAUNDICE
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
Menurut Slusher (2013) Hiperbilirubin merupakan suatu
kondisi di mana produksi bilirurin yang berlebihan di dalam
darah. Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena
klinis tersering ditemukan pada bayi baru lahir, dapat
disebabkan oleh proses fisiologis, atau patologis, atau
kombinasi keduanya.
1. Derajat Icterus berdasarkan kramer
2. Letargi
3. Bising usus hipoaktif
4. Pasase mekonium mungkin lambat
5. Feses mungkin lunak / coklat kehijauan selama
pengeluaran bilirubin
6. Urine gelap pekat; hitam kecoklatan
1. Resiko tinggi cedera b.d. meningkatnya kadar bilirubin
toksik dan komplikasi berkenaan phototerapi.
2. Kerusakan integritas kulit b.d. efek dari phototerapi
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. phototerapi
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C
2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. Icterus berkurang
5. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada
neonatus < bulan dan 12,5 mg% pada neonatus cukup
bulan.
6. Intake output seimbang
1. Pengawasan antenatal dengan baik dan pemberian
makanan sejak dini (pemberian ASI).
2. Menghindari obat yang meningkatakan ikterus pada
masa kelahiran, misalnya sulfa furokolin.
3. Pencegahan dan pengobatan hipoksin pada neonatus
dan janin.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
fenobarbital
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotic
6. Kolaborasi denagn dokter dalam pemberian
Fototerapi
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Transfusi tukar.
1. Edukasi cara cuci tangan
2. Informasi tentang kemajuan kondisi bayi
3. Edukasi cara kerja alat fototherapy dan efek samping
 4. Edukasi proses penyakit

7 Evaluasi 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C

2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. Icterus berkurang
5. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada
neonatus < bulan dan 12,5 mg% pada neonatus
cukup bulan.
6. Intake output seimbang

8 Kepustakaan 1. Slusher, et all (2013). Treatment Of Neonatal

Jaundice With Filtered Sunlight In Nigerian
Neonates: Study Protocol Of A Non-Inferiority,
Randomized Controlled Trial.
http://www.trialsjournal.com/content/14/1/446:
TRIALS
2. Pedoman Praktek Klinik: Ikatan Dokter Anak
Indonesia (2011)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

4.PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

1 Pengertian (Definisi) Kegagalan duktus arteriosus bayi (arteri yang

menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) untuk menutup
dalam Minggu pertama kehidupan

Darah mengalir dari aorta melalui PDA dan kembali ke arteri

pulmonalis dan paru, menyebabkan peningkatan beban kerja
ventrikel kiri dan peningkatan kongesti vaskular pulmonal

2 Asesmen Keperawatan 1. Penurunan PO2

2. Penurunan PCO2
3. Apnea
4. Nadi Perifer Menonjol
5. Sistolik Khas atau mumur kontinu
6. Inefisiensi pernapasan
3 Diagnosis Keperawatan 1. Penurunan curah jantung

4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1.Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C

outcome 2.RR dalam batas normal 40-60x/menit
3.Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4.Hemodinamik stabil
5.Intake output seimbang
5 Intervensi Keperawatan 1. Atur cairan
2. Berikan dukungan pernafasan
3. Kolaborasi pemberian terapi penghambat sintesis
prostaglandin (misal endometasin) yang dapat
merangsang penutupan duktus arteriosus
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis jantung anak untuk
lakukan ligasi duktus bila diperlukan
5. Pemberian deuretic sesuai advis dokter

6 Informasi dan Edukasi 1. Penyuluhan keluarga tentang terapi pilihan untuk PDA
2. Jadwal evaluasi ECHO

7 Evaluasi 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C

2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. Hemodinamik stabil
Intake output seimbang

8 Kepustakaan 1. Wong,Donna L.(2003).Pedoman Klinis Keperawatan

Pediatrik. EGC
2. Muscari, Mary E. (2005). Panduan Belajar Keperawatan
Pediatrik. EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

7.PNEUMONIA

1 Pengertian (Definisi) Inflamasi akut pada parenkin paru (yaitu

bronkiolus,duktus,dan kantung alveolus,alveoli)yang
mengganggu pertukaran udara.

2 Asesmen Keperawatan 1. Peningkatan suhu tubuh

2. muntah
3. penurunan intake output
4. sumbatan nasal
5. batuk
3 Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pola nafas yang tidak efektif berhubungan
dengan proses inflamasi
2. peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan infeksi
3. bersihan jalan nafas berhubungan dengan
inflamasi,obstruksi mekanis,nyeri
4. nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C
outcome 2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. SpO2 dalam batas normal ,tidak cyanosis
5. Hasil laborat CRP dalam batas normal
6. Intake output seimbang
5 Intervensi Keperawatan 1. Observasi TTV setiap 3 jam
2. Beri posisi yang nyaman ,pertahankan peninggian kepala
sedikitnya 30 derajat
3. Beri oksigen sesuai kebutuhan
4. Hisap sekresi jalan nafas sesuai kebutuhan
5. Pertahankan lingkungan yang aseptik,dengan
penghisapan alat Action yang steril,dan mencuci tangan
dengan standar
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
,dan pemeriksaan penunjang lab dan radiologi
7. Lakukan nebulizer sesuai advis dokter
6 Informasi dan Edukasi 1. Edukasi cara cuci tangan
2. Informasi tentang kemajuan kondisi bayi
3. Edukasi proses penyakit

7 Evaluasi 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C – 37,50C

2. RR dalam batas normal 40-60x/menit
3. Nadi dalam batas normal 110-160x/menit
4. SpO2 dalam batas normal ,tidak cyanosis
5. Hasil laborat CRP dalam batas normal
Intake output seimbang

8 Kepustakaan 6. Wong,Donna L.(2003).Pedoman Klinis Keperawatan

Pediatrik. EGC
7. Muscari,Mary E(2005).Keperawatan Pediatrik edisi
tiga.EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
8 Kepustakaan
8.GASTRIC ULCER
Tukak lambung (ulkus peptikum, peptic ulcer) adalah luka
yang muncul pada dinding lambung akibat terkikisnya
lapisan dinding lambung
1. Nyeri.
2. Mual.
3. Muntah.
4. Aktifitas.
5. Koping individu.
6. Eliminasi.
7. Pengkajian lain:bio, psiko, sosial, spiritual, budaya
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah
1. Nyeri terkontrol.
2. Hemodinamik terkontrol.
3. Tidak terjadi perdarahan lambung.
4. Tidak ada mual dan muntah.
1. Observasi hemodinamik
2. Pantau intake dan output
3. Pantau keluhan pasien
4. Bantu ADL
5. Edukasi penggunaan teknik relaksasi jika kambuh
6. Kolaborasi pemberian terapi
1. Teknik relaksasi.
2. Diet yang terkontrol.
3. Jadwal minum obat
1. Nyeri terkontrol.
2. Hemodinamik terkontrol.
3. Tidak terjadi perdarahan lambung.
Tidak ada mual dan muntah.
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Gangguan
Gastrointestinal. Jakarta : Salemba Medika
Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman, J.M, Wagner,
C.M. (Eds), (2013). Nursing intervention classification
(NIC) (6th ed). St. Louis – Mosby Elsevier
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014) NANDA
International Nursing Diagnoses Definitions &
classification, 2015-2017, Oxford Wiley Blackwell
Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM, and Bucher, L,
(2014) Medical surgical Nursing Mosby, Elsiyier
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E.
(Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5 th
ed). St. Louis: Mosby Elsevier

Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011). Diagnosis

Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi NOC
outcome (Edisi 9) Jakarta EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
9.BIRT ASPHYIXIA
1 Pengertian (Definisi) Birt asphyixia yaitu keadaan bayi yang tidak dapat
bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan
O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan
akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut. (Manuaba,
2008).
2 Asesmen Keperawatan 1. Pola nafas.
2. Denyut jantung.
3. Tekanan darah.
4. Bayi terlihat lemas (flaccid).
5. Menurunnya tekanan O2 (PaO2).
6. Meningginya tekanan CO2 (PaO2).
7. Perubahan sistem kardiovaskuler.
3 Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
2. Pola nafas tidak efektif.
3. Kurang pengetahuan.

4 Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Tangis kuat

outcome 2. Klien nafas spontan
3. Jalan nafas bebas
4. AS 8-10
5. Tidak ada cianosis
6. Gerakan aktif

5 Intervensi Keperawatan 1. Observasi hemodinamik

2. Pantau pola nafas
3. Bantu ADL
4. Edukasi keluarga pasien
5. Kolaborasi pemberian terapi
6 Informasi dan Edukasi 1. Edukasi tentang tehnik menyusui yang benar
2. Mengenal tanda tanda bahaya
3. Jadwal kontol
4. Minum obat
5. Diit
7 Evaluasi 1. Tangis kuat
2. Klien nafas spontan
3. Jalan nafas bebas
4. AS 8-10
5. Tidak ada cianosis
6. Gerakan aktif

8 Kepustakaan 1. Aziz Alimul Hidayat, Pengantar Ilmu

Keperawatan 1, Jakarta, 2009, Salemba
Medika
2. Anik Maryunani, Asuhan Bayi Baru Lahir
Normal, Jakarta, 2008, Trans Info Media,
Jakarta
3. Ai Yeyeh Rukiah dan Lia Yulianti, Am.
Keb,MKM, Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak
Balita, Jakarta, 2007, Trans Info Media Jakarta
4. Pediatri, Edisi 6 vol 2; Jakarta, 2009. Penerbit
Buku Kedokteran ECG.
5. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman, J.M,
Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis – Mosby
Elsevier
6. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses
Definitions & classification, 2015-2017, Oxford
Wiley Blackwell
7. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM, and
Bucher, L, (2014) Medical surgical Nursing
Mosby, Elsiyier
8. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson,
E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications
(NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier
9. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi
NOC outcome (Edisi 9) Jakarta EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
10.BACTERIAL SEPSIS OF NEWBORN
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
8 Kepustakaan
Bacterial sepsis of newborn yaitu infeksi yang terjadi
pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran.
(Mochtar, 2005).
1. Panas, hipotermi, tampak tidak sehat, malas
minum, letacrgi, sklerema
2. Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia,
muntah, diare, hepatomegali
3. Saluran napas : apnea, dispnea, takipnea,
retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis.
4. Sistem kardiovaskuler : pucat, sianosis, kulit
marmorata, kulit lembab, hipotensi, takikardi,
bradikardia.
5. Sistem saraf pusat : irritabilitas, tremor, kejang,
hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak
teratur, ubun-ubun menonjol,high-pitched cry
6. Hematologi : ikterus,splenomegali, pucat,
petekie, purpura, pendarahan.
1. Hipertermia
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
3. Pola nafas tidak efektif.
4. Kurang pengetahuan.
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak terjadi tanda-tanda sepsis
3. Klien tampak rileks dalam bernafas
4. Tidak ada retraksi dada
5. Jalan nafas klien kembali lancar
6. Tangis kuat
7. Gerakan aktif
1. Observasi hemodinamik
2. Pantau pola nafas
3. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
4. Kolaborasi pemberian terapi
1. Mengenal tanda bahaya
2. Diit
3. Cara menyusui
4. Kontrol
5. Minum obat
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak terjadi tanda-tanda sepsis
3. Klien tampak rileks dalam bernafas
4. Tidak ada retraksi dada
5. Jalan nafas klien kembali lancar
6. Tangis kuat
7. Gerakan aktif
1. Kapita selekta kedokteran Jilid II,Mansjoer Arief
2008
2. Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan;
pedoman untuk perencanaan dan
 pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta:
EGC
3. Buleheck, GM., Buthcer, H.K., Dochterman, J.M,
Wagner, C.M. (Eds), (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis – Mosby
Elsevier
4. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014)
NANDA International Nursing Diagnoses Definitions
& classification, 2015-2017, Oxford Wiley Blackwell
5. Lewis, SL., Dirksen, SE, Heitkember, MM, and
Bucher, L, (2014) Medical surgical Nursing Mosby,
Elsiyier
6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E.
(Eds). (2013). Nursing outcome classifications
(NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier
7. Wilkinson, J.M., & Ahern , N.R (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi
NOC outcome (Edisi 9) Jakarta EGC