Waktu Penilaian / Pencatatan

Nama :
Bulan/Tahun
SKOR
Tanggal Lahir : Tanggal
Jenis Kelamin : L / P Jam

1. Interaksi biasa 0
KEADAAN 2. Somnolen atau rewel tetapi dapat
ditenangkan
1
UMUM
3. Iritabel, tidak dapat ditenangkan 2
4. Letargi, Gelisah, penurunan respon
terhadap nyeri
3

1. Tidak sianosis, ATAU pengisian kapiler <2

detik
0
KARDIO
VASKULAR 2. Tampak pucat ATAU pengisian kapiler 2
detik
1
3. Tampak sianotik, ATAU pengisian kapiler
> 2 detik, ATAU Takikardi > 20x di atas 2
parameter RR sesuai usia/mt
4. Sianotik dan motlet, ATAU pengisian
kapiler > 5 detik ATAU Takikardi > 30x di
atas parameter RR sesuai usia/mt
3
ATAU,Bradikardia (sesuai usia)

1. Respirasi dalam parameter normal, tidak

terdapat retraksi
0
RESPIRASI
2. Respirasi > 10x di atas parameter RR
sesuai usia per menit, ATAU
menggunakan otot alat bantu napas,
1
ATAU menggunakan FiO2 lebih dari 30%
3. Respirasi > 20x di atas parameter RR
sesuai usia/menit, ATAU ada retraksi, 2
ATAU menggunakan FiO2 lebih dari 40%
4. Respirasi > 30 di atas parameter normal,
atau ≥ 5x di bawah RR sesuai usia per
menit dengan retraksi berat ATAU 3
Merintih, ATAU Menggunakan FiO2 lebih
dari 50%

TOTAL SKOR

Usia Nadi Saat Istirahat Nafas saat istirahat

( Kali / menit) ( Nafas / menit)
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1-12 bulan 100-180 35-40

LEVEL SKOR & RESPON :

Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2,
SKOR 0-2 Lakukan evaluasi setiap 4 jam, jika diperlukan assessment oleh dokter jaga bangsal
Ada penurunan kondisi pasien,  assessment oleh dokter jaga bangsal, Lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau
SKOR 3-4 lebih cepat, Konsultasi ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan
monitoring yang sesuai
SKOR 5 atau lebih Ada perubahan yang signifikan, Lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu, Aktivasi code blue kegawatan
medis (1124) respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit, Informasikan dan Konsultasikan
ke DPJP
Lakukan RJP oleh petugas/tim primer, aktivasi code blue henti jantung (1124), respon Tim Medis Emergency,
HENTI JANTUNG maksimal 5 menit, Informasikan dan Konsultasikan ke DPJP
 JUKNIS PENGISISAN FORM EWS ANAK

1. No. RM : diisi dengan nomor rekam medis pasien

2. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien sesuai tanda pengenal
3. Tanggal Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : diisi dengan melingkari huruf L apabila laki-laki dan P apabila perempuan
5. Bulan/Tahun : diisi dengan bulan dan tahun berjalan pada kolom dibawahnya
6. Waktu Penilaian : pada baris tanggal diisi dengan menuliskan tanggal penilaian dan pada baris jam diisi
dengan menuliskan jam saat dilakukannya pencatatan. Penilaian/pencatatan dilakukan
dengan frekuensi sesuai hasil evaluasi kondisi pasien, misalnya SKOR 0 lakukan evaluasi
setiap 8 jam, SKOR 1-2 setiap 4 jam dan SKOR 3-4 setiap 2 jam.
7. Keadaan Umum : diisi dengan menuliskan angka skor 0 sampai dengan 3 pada salah satu baris yang
menunjukkan kondisi klinis pasien yang paling tepat/sesuai dari nomor 1 sampai dengan 4
8. Kardiovaskuler : diisi dengan menuliskan angka skor 0 sampai dengan 3 pada salah satu baris yang
menunjukkan kondisi klinis pasien yang paling tepat/sesuai dari nomor 1 sampai dengan 4
9. Respirasi : diisi dengan menuliskan angka skor 0 sampai dengan 3 pada salah satu baris yang
menunjukkan kondisi klinis pasien yang paling tepat/sesuai dari nomor 1 sampai dengan 4
10. Total SKOR : diisi dengan menuliskan jumlah skor dari keadaan umum, kardiovaskuler dan respirasi
11. Keterangan data pendukung :
a. Kolom SKOR : makin ke bawah (03) menunjukkan beratnya kondisi pasien
b. Tabel Tanda Vital : menunjukkan rentang nilai normal denyut nadi dan frekuensi pernafasan pada
neonatus, bayi, anak dan remaja pada saat istirahat.
c. Level Skor dan Respon : menunjukkan total level skor pasien yang harus direspon dengan tindak lanjut
seseuai keterangan di kolom sebelahnya

Usia Nadi Saat Istirahat Nafas saat istirahat

( Kali / menit) ( Nafas / menit)
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1-12 bulan 100-180 35-40