A. Alasan admisi : ..............................................

Cara Bayar
Tanggal MRS
Asal Ruangan
Pindah Ke Ruangan
Tanggal pindah
Jam Pindah

B. Temuan Signifikan
Pemeriksaan Fisik :

C. Diagnosa

D. Prosedur yang Sudah di Lakukan

Tindakan medis :

Diagnostik :

E. Obat - Obatan

F. Perawatan Lain yang di Terima Pasien

G. Kondisi Pasien Saat Transfer

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda - Tanda Vital : Tensi : ......mmHg, Suhu : .......°C, Nadi : .......x/mnt, Pernafasan : ......x.mnt
 Kraksaan, ...
Petugas yang menyerahkan

........................................
(Tanda tangan dan Nama terang)
 Nama :
Tanggal Lahir:
No. RM :

SERAH TERIMA PASIEN INTRA RS

Cara Bayar : ..............................................
Tanggal MRS : ..............................................
Asal Ruangan : ..............................................
Pindah Ke Ruangan : ..............................................
Tanggal pindah : ..............................................
Jam Pindah : ............. WIB

mnt, Pernafasan : ......x.mnt SpO2: ......%

Kraksaan, ....................Pukul.................WIB
Petugas yang menerima

........................................
(Tanda tangan dan Nama terang)