ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT ANAK

Tanggal masuk : Jam : Pengkajian tanggal : Jam :

Asal masuk : Non rujukan Rujukan :
A ANAMNESA
1 Sumber data :
2 Keluhan utama :
3 Riwayat penyakit sekarang :

4 Riwayat penyakit dahulu :

5 Riwayat penyakit keluarga :
6 Riwayat alergi :
7 Riwayat pengobatan :
B PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum :
Kesadaran : Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Semi koma
Koma
GCS : Glasgow Coma Scale
Respon Score
Membuka mata Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
Respon verbal Orientasi baik 5
Disorientasi/bingung 4
jawaban tidak sesuai 3
Suara tidak jelas / mengerang 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Bergerak sesuai perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri / widraw dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
Total score
2 Tanda-tanda vital : TD : Nadi : Suhu : Pernafasan : SpO2 :
3 Antopometri : BB : PB : LK: Lila :
4 Pengkajian persistem
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Retraksi : Tidak ada Ringan Sedang Berat
B1 Merintih : Iya Tidak ada
Suara napas : Vesikuler Wheezing Rhonci
Catatan :……………………….
 Sianosis : Tidak Ekstremitas Seluruh tubuh
Anemis : Iya Tidak
Denyut nadi : Kuat Lemah Tidak teraba
B2 Irama nadi : Teratur Tidak teratur
CRT :
Akral : Hangat Dingin
Catatan :……………………….
UUB : Datar Cekung Cembung
Kejang :
Reflek :
Tangisan : Kuat Lemah Tidak ada Melengking
Catatan :……………………….
BAK : Normal Abnormal,………………………….
Warna : Kuning Kuning pekat Jernih
B4 Diuresis :
Kelainan :
Catatan :……………………….
Mulut :
Lidah :
Bentuk abdomen : Datar Cembung Distensi
Perkusi : Timpani Redup Pekak
B5
BU :
Anus :
BAB : Konsistensi : Warna :
Catatan :……………………….
Kekuatan otot : Kuat Lemah
Kulit : Warna : Turgor :
Sendi : Bebas Terbatas,……………………..
B6 Oedem : Iya, ………………….. Tidak
Tulang : Normal Patah
Kelainan :
Catatan :……………………….
5 Alat kelamin Laki-laki :
Perempuan :
Assesmen Nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri WB : …….. Tidak

Provoke (Pencetus) : Trauma Lainnya :

Quality (Kualitas) : Nyeri tekan Menusuk / tajam Terbakar / panas
 Menyengat Lainnya : …………….
Regio (Lokasi) :
Severity (Penjalaran) :
Time (Waktu) : Hilang timbul Terus menerus Jarang
Psikososial Budaya dan Ekonomi
1 Dampak hospitalisasi :
2 Agama :
3 Psikologis : Tenang Marah Gelisah
4 Ekonomi : Baik Cukup Kurang
5 Suku :
Status Fungsional
1 Cacat fisik : Ya Tidak
2 Mobilisasi : Mandiri Dibantu
Kebutuhan Komunikasi / Pengetahuan dan Pengajaran Orang Tua
1 Bicara : Lancar Gagap Tuna wicara
2 Bahasa sehari-hari : Indonesia Madura Jawa Lainnya
3 Penerjemah : Tidak ada Ada,………………………..
Pemahaman tentang penyakit ya tidak
Pemahaman tentang pengobatan ya tidak
Pemahaman tentang perawatan ya tidak
Pemahaman tentang nutrisi ya tidak
Hambatan Untuk Menerima Edukasi
Tidak ada Buta huruf Hambatan dalam hal budaya/
Gangguan pendengaran Gangguan emosi spiritual/agama
Gangguan penglihatan Gangguan kognitif Lainnya
Pengkajian resiko jatuh
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Ada diagnosis tambahan 1
Gangguan kognitif Tidak memahami keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
 Respon
terhadap Pasien berada di tempat tidur 2
operasi/o Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
bat Kurang dari 24 jam 3
penenan Kurang dari 48 jam 2
g/efek Lebih dari 48 jam 1
anestesi Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
Penggunaan obat
dan paralisis). Hiponotik, barbitural, fenotazin, antidepresan, 3
laksatif/diuretik, narotik/metadon
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Total skor 23
Keterangan (tingkat risiko dan tindakan)
1. Skor 7 – 11 : risiko rendah untuk jatuh
2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi untuk jatuh
Discharege Planning
Keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang : Ya Tidak
1. Lama perawatan rata-rata :
2. Tanggal perencanaan pulang :
3. Perawatan lanjutan dirumah atau perencanaan pulang
Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet
Pendampingan tenaga khusus dirumah
Aktifitas fisik yang diperbolehkan (stimulasi)
4. Lain-lain :
Asesmen Gizi Bayi / Anak / Dewasa
Indikator Penilaian Malnutrisi BB : ……. Kg TB : ……. Cm
Skor
Apakah ada penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan / kesulitan
Ya 0
Tidak 1
Total Skor
Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus (Diabetes Mellitus, Hemodialisa / Geriatri / Penurunan Imunitas dan lain-lain)
Sebutkan :
Diagnosa Keperawatan Intervensi
1
 2
3
4
5
Tgl / Jam Implementasi Paraf

Pemeriksaan Penunjang

Evaluasi
Tgl & Jam
S:

O:

A:

P:

Kraksaan, ………………………
Perawat

(………………………………)

ASESMEN MEDIS
Anamnesa :

Data Objektif : GCS :

Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Leher :
Thorax :

Abdomen :

Urogenital :

Ekstremitas :

DIAGNOSA KERJA DIAGNOSA BANDING

Intervensi & Terapi :

Tindak Lanjut : Pulang Pulang APS Meninggal

MRS ke Ruang :
Dirujuk ke:

Kraksaan, ………………………
Dokter

(………………………………)
Nilai
 Nilai

hli Gizi
ain-lain)