Lampira 3

KISI-KISI KUESIONER

No Variabel Jenis Materi Nomor Jumlah

Variabel Soal
1 Independen Pengetahuan Defenisi gangguan jiwa 1 1
Penyebab gangguan jiwa 2 1
Cri-ciri gangguan jiwa 3 1
Tanda dan gejala gangguan 2
4, 5
jiwa

Peran keluarga 6,11 6

No Jenis Materi Pernyataan Jumlah

Variabel Positif Negatif
2 Sikap Defenisi gangguan jiwa 1,4,11 3
Penyebab gangguan jiwa 2,3,10 3
Cri-ciri gangguan jiwa 9 1
Pencegahan 5 6 2

Penanganan 7,8 2
Total 7 4 11

No Variabel Jenis Materi Nomor Jumlah

Variabel Soal
3 Dependen Kecemasan Perasaan cemas 1
Ketegangan 3
Ketakutan 2
Gangguan tidur
17
Ganguan kecerdasan 5
Perasaan depresi 4
Gejala somatik/ otototot 20
Gejala sensorik 6,16,19
Gejala kardiovaskule 7, 10,
Gejala gastrointestinal 13
Gejala urogenetalia 14
Gejala autonom 15
Gejala perilaku 8,12
Lampiran 4

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN
TINGKATKECEMASAN DALAM MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
YANG MENGALAMI GANGGUAN JIWA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS NANGALO PADANG TAHUN 2022

I. Data Identitas Responden

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. Kuesioner Pengetahuan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga

yang Mengalami Gangguan Jiwa

NO Pertanyaan Benar Salah

1. Gangguan jiwa merupakan gangguan pada
fungsi jiwa yang menimbulkan penderitaan
pada individu dan atau hambatan dalam
melakukan peran social
2. Kejadian yang menekan, stress dan
ketegangan hidup merupakan penyebab
seseorang mengalami gangguan jiwa
3. Perubahan perilaku pada seseorang
merupakan salah satu ciri dari seseorang
mengalami gangguan jiwa
4. Salah satu gejala dari gangguan jiwa adalah
ketika melihat, mendengar atau merasakan
sesuatu yang sebenarnya tidak nyata
 5. Muka merah dan tegang, pandangan tajam,
bicara kasar, bukan merupakan tanda dan
gejala gangguan jiwa
6. Keluarga berperan penting sebagai tempat
individu memulai hubungan interpersonal
dengan lingkungannya
7. Keluarga tidak peduli dan mengucilkan
anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa
8. Keluarga mendukung pengobatan dan
perawatan anggota keluargamya yang
mengalami gangguan jiwa
9. Keluarga membantu anggota keluarganya
yang mengalami gangguan jiwa dalam
meminum obat secara rutin
10. Keluarga tidak memberikan kebebasan kepada
anggota keluarganya ikut serta dalam kegiatan
social
11. Keluarga mengantar anggota keluarganya
control sesuai yang dianjurkan dokter

Sumber : Erwan Hamdani ,2016 dan Ika Guswati, 2019

III. Kuesioner Sikap Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang

Mengalami Gangguan Jiwa

Silahkan pilih salah satu jawaban dengan melakukan ceklis di bawah ini
sesuai dengan keterangan di bawah ini.

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SS
1. Menurut saya gangguan jiwa hanya penyakit
 stress biasa tidak perlu di obati dan bia sembuh
sendiri
2. Menurut saya gangguan jiwa bisa menyebabkan
keluarga sulit berinteraksi dengan yang lain
3. Menurut saya gangguan jiwa merupakan
penyebab dari keturunan
4. Menurut saya gangguan jiwa merupakan salah
satu penyakit yang sangat membahayakan anggota
keluarga
5. Menurut saya gangguan jiwa tidak dapat di cegah
dan di obati
6. Menurut saya kontrol dengan rutin dan minum
obat tidak akan menyembuhkan penyakit
gangguan jiwa
7. Menurut saya anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa harus di pisahkan dari rumah
tersendiri
8. Menurut saya anggota keluarga yang gangguan
jiwa harus di pasung dan di ikat
9. Menurut saya perubahan prilaku seseorang yang
membahayakan orang lain tidak termasuk
gangguan jiwa
10. Menurut saya masalah yang menekan, stress dan
ketegangan hidup merupakan penyebab seseorang
mengalami gangguan jiwa
11. Menurut saya gangguan jiwa merupakan
gangguan pada fungsi jiwa yang menimbulkan
penderitaan atau hambatan dalam melakukan
 peran sosial
I. Kuesioner Kecemasan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang
Mengalami Gangguan Jiwa

Silahkan pilih salah satu jawaban dengan melakukan ceklis di bawah ini
sesuai dengan keterangan di bawah ini.

TP : Tidak Pernah S : Sering

KK : Kadang-Kadang STS : Sangat Sering

N PERNYATAAN TP KK S SS
O
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya
ketika merawat anggota keluarga gangguan jiwa
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali dengan
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
3. Saya mudah marah dan merasa panik ketika bersama
anggota keluarga yang gangguan jiwa
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur
berkeping keeping kalua bergabung dengan anggota
keluarga yang gangguan jiwa
5. Saya merasa semuanya baik-baik saja dan tidak ada
masalah jika anggota keluarga di pisahkan
6. Lengan dan kaki saya gemetar ketika bersama
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
7. Saya merasa nyeri kepala leher dan nyeri punggung
jika mengurus keluarga yang gangguan jiwa
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah jika mengurus
anggota keluarga yang gangguan jiwa
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan
 mudah kalua angggota keluarga di pisahkan dari
rumah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar debar jika
anggota kelurag mengalami gangguan jiwa
11. Saya merasa pusing tujuh keliling mengurus anggota
keluraga yang gangguan jiwa
12. Saya merasa jari jari tangan dan kaki mati rasa dan
kesemutan jika mengurus anggota keluarga gangguan
jiwa
13. Saya terganggu oleh nyeri lambung atau gangguan
pencernaan
14. Saya sering buang air kecil ketika mengurus anggota
keluarga gangguan jiwa
15. Tangan saya biasanya kering dan hangat
16. Wajah saya terasa panas dan merah jika anggota
keluarga tahu mengalami gangguan jiwa
17. Saya sulit tertidur dan tidak dapat istirahat malam
dengan baik kalua anggota keluarga gangguan jiwa
tidak di rawat rumah
18. Saya sering mimpi buruk pada malam hari
19. Saya telah pingsan atau seperti itu
20. Tangan saya biasanya kering dan hangat