Lampiran 4

No. Responden

Hari/ Tanggal : ..........................

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN

TINGKAT KECEMASAN DALAM MERAWAT ANGGOTA
KELUARGA YANG MENGALAMI GANGGUAN JIWA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NANGALO
PADANG TAHUN 2022

I. Data Identitas Responden

Isilah data dibawah ini!

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

No Handphone :

Nama Keluarga :

yang mengisi

Pekerjaan :
II. Kuesioner Pengetahuan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang
Mengalami Gangguan Jiwa

NO Pertanyaan Benar Salah

1. Gangguan jiwa merupakan gangguan pada fungsi jiwa yang
menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan
dalam melakukan peran social
2. Kejadian yang menekan, stress dan ketegangan hidup
merupakan penyebab seseorang mengalami gangguan jiwa
3. Perubahan perilaku pada seseorang merupakan salah satu ciri
dari seseorang mengalami gangguan jiwa
4. Salah satu gejala dari gangguan jiwa adalah ketika melihat,
mendengar atau merasakan sesuatu yang sebenarnya tidak nyata
5. Muka merah dan tegang, pandangan tajam, bicara kasar, bukan
merupakan tanda dan gejala gangguan jiwa
6. Keluarga berperan penting sebagai tempat individu memulai
hubungan interpersonal dengan lingkungannya
7. Keluarga tidak peduli dan mengucilkan
anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa
8. Keluarga mendukung pengobatan dan perawatan anggota
keluargamya yang mengalami gangguan jiwa
9. Keluarga membantu anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa dalam meminum obat secara rutin
10. Keluarga tidak memberikan kebebasan kepada anggota
keluarganya ikut serta dalam kegiatan social
11. Keluarga mengantar anggota keluarganya control sesuai
yang dianjurkan dokter

Sumber : Erwan Hamdani ,2016 dan Ika Guswati, 2019

III. Kuesioner Sikap Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga yang
Mengalami Gangguan Jiwa

Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dipilih !

Keterangan :

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
(1) (2) (3) (4)
1 Keluarga menerima anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
2 Keluarga memberikan perawatan yang baik
kepada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
3 Keluarga yakin anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa bisa sembuh jika
teratur minum obat
4 Keluarga selalu membawa anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa ke pelayanan
kesehatan untuk berobat
5 Keluarga selalu mengingatkan angota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa untuk selalu
konsumsi obat secara teratur
6 Keluarga merawat anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
7 Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
bisa melakukan pekerjaan seperti orang
normal
8 Keluarga tidak mempedulikan pandangan
negatif orang lain disekitar lingkungan rumah
9 Keluarga tidak melakukan pemasungan kepada
anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa saat mengamuk
10 Keluarga tidak mengasingkan anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa
11 Keluarga tidak malu bahwa seseorang di
keluarganya mengalami gangguan jiwa dan bukan
merupakan suatu aib yang harus ditutupi
12 Keluarga merasa terbebani dengan adanya
anggota kelurag yang mengalami gangguan jiwa
13 Keluarga tidak akan memberikan motivasi kepada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
14 Gangguan jiwa tidak bisa di sembuhkan oleh
minum obat rutin
15 Keluarga tidak akan membiarkan anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa keluar
rumah karena bisa menganggu orang lain

Sumber. Ika Guswati (2019)

Keterangan: Pernyataan Negatif nilai

Pernyataan Positif nilai STS : Nilai 4
STS : Nilai 1 TS : Nilai 3
TS : Nilai 2 S : Nilai 2
S : Nilai 3 SS : Nilai 1
SS : Nilai 4
IV. Kuesioner Tingkat Kecemasan Keluarga Dalam Merawat Anggota Keluarga
yang Mengalami Gangguan Jiwa menurut Depression Anxiety Stress Scales
(DASS 42)

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang dipilih !

Keterangan :
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.

1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.

2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau

lumayan sering.

3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Bapak ibu boleh haru mengisi pada setiap kolom pernyataan dan bebas
memilih sesuai dengan apa yang dirasakan pada saat Ibu/ Bapak merawat
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa apa yang Ibu/ Bapak
rasakan?

No PERNYATAAN 0 1 2 3

Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-

1
hal sepele.

2 Saya merasa bibir saya sering kering.

3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.

Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali

4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).

Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu

5
kegiatan.

Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu

6
situasi.

7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ‟copot‟).

8 Saya merasa sulit untuk bersantai.

Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang

9 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan
merasa sangat lega jika semua ini berakhir.

Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa

10
depan.

11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.

Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk

12
merasa cemas.

13 Saya merasa sedih dan tertekan.

Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika

14 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu).

15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.

16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang

17
manusia.

18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.

Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan

19 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.

20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.

21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.

22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.

23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal

24
yang saya lakukan.

Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak

25
sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak
 jantung meningkat atau melemah).

26 Saya merasa putus asa dan sedih.

27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.

28 Saya merasa saya hampir panik.

Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat

29
saya kesal.

Saya takut bahwa saya akan „terhambat‟ oleh tugas-tugas

30
sepele yang tidak biasa saya lakukan.

31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.

Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan

32
terhadap hal yang sedang saya lakukan.

33 Saya sedang merasa gelisah.

34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.

Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang

35 menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang
saya lakukan.

36 Saya merasa sangat ketakutan.

37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.

38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.

39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.

Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya

40
mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.

41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).

Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam

42
melakukan sesuatu.