Lampiran 7

KISI-KISI PERTANYAAN PENELITIAN

Tujuan Variabel No item Jumlah
Didapatkan informasi Tingkat kecemasan 1-14 14
tentang hubungan
dukungan keluarga
dengan tingkat
kecemasan lansia yang Dukungan keluarga 1-36 36
hipertensi di Wilayah  Dukungan Positif : 8
Kerja Puskesmas emosional 1,2,3,4,5,7,8
Andalas
Negatif : 6
 Dukungan Positif :
8
penghargaan 10,11,12,14,15
Negatif: 9,13,16
 Dukungan 13
Positif : 17-29
Informasi

 Dukungan 7
Positif :
instrumental
30,31,32,34,35,36
Negatif : 33

Lampiran 8
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT

KECEMASAN LANSIA HIPERTENSI DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS ANDALAS TAHUN 2016

No Responden :

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Peneliti mengisi biodata responden yang sebenarnya
b. Berikan tanda silang (X) pada pertanyaan dibawah ini dan tanda

checklist pada salah satu jawaban yang sesuai dengan pilihan yang benar

menurut jawaban responden.

I. Identitas Responden
No. ID Responden :

Tanggal Pengisian :

Tempat Pengisian :
Inisial :
Usia :
Jenis Kelamin : Perempuan laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Janda/duda
Tinggal dengan keluarga : Ya Tidak
 II. PERTANYAAN
ATINGKAT KECEMASAN
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan
pendapat Bapak/Ibu.
Penilaian :
0: tidak ada gejala
1: ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2: sedang (separuh dari gejala yang ada)
3: berat (lebih dari separuh gejala yang ada)
4: sangat berat (semua gejala ada)

No Item Skor
0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
 Mudah emosi
2 Ketegangan
 Merasa tegang
 Lesu
 Mudah terkejut
 Tidak dapat beristirahat
dengan tenang
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3 Ketakutan
 Pada gelap
 Ditinggal sendiri
 Pada orang asing
 Pada kerumunan banyak
orang
 Pada keramaian lalu lintas
4 Gangguan tidur
 Sukar memulai tidur
 Terbangun malam hari
 Mimpi buruk
 Mimpi yang menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
 Daya ingat buruk
  Sulit konsentrasi
 Sering bingung
6 Perasaan depresi
 Kehilangan minat
 Sedih
 Berkurangnya kesukaan pada
hobi
 Perasaan berubah-ubah
7 Gejala somatik/otot-otot
 Nyeri otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemertak
 Suara tidak stabil
8 Gejala sensorik
 Telinga berdenging
 Penglihatan kabur
 Muka merah dan pucat
 Merasa lemas
 Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler
 Denyut nadi cepat
 Berdebar-debar
 Nyeri dada
 Rasa lemas seperti mau
pingsan
10 Gejala pernafasan
 Rasa tertekan di dada
 Persaan tercekik
 Merasa nafas pendek/sesak
 Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrointestinal
 Sulit menelan
 Mual
 Muntah
 Perut terasa penuh dan
kembung
 Nyeri lambung sebelum
makan dan sesudah
 Kehilangan berat badan
 Konstipasi/sukar BAK
12 Gejala perkemihan
 Keseringan BAK
 Tidak dapat menahan BAK
13 Gejala Otonom
  Mulut kering
 Muka pucat
 Mudah berkeringat
 Sakit kepala
 Bulu roma berdiri
14 Sikap saat wawancara
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Mengerutkan dahi
 Nafas pendek dan cepat
Total skor

Skor :
Tidak ada kecemasan : <14
Ringan : 14-20
Sedang :21-27
Berat :28-41
Berat sekali :42-56
Referensi :
Hawari, Dadang.(2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi.
Jakarta: FKUI
 BDukungan keluarga

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda (√) sesuai yang

dilakukan oleh keluarga !
Selalu : jika pertanyaan tersebut dilakukan oleh keluarga
Sering : jika pertanyaan tersebut sering dilakukan oleh keluarga
Jarang : jika pertanyaan tersebut jarang dilakukan oleh keluarga
Tidak pernah : jika pertanyaan tersebut tidak pernah dilakukan oleh keluarga

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
Dukungan Emosional
1 Keluarga menunjukkan wajah yang
menyenangkan saat membantu atau
melayani kakek /nenek
2 Keluarga merawat kakek/nenek jika
sakit dengan penuh kasih sayang
3 Keluarga membantu kakek/nenek
dengan tulus ikhlas
4 Keluarga mendengarkan keluhan-
keluhan yang kakek/nenek
dirasakan
5 Keluarga menanyakan keluhan-
keluhan yang kakek/nenek rasakan
6 Keluarga membiarkan kakek/nenek
sendiri saat menghadapi masalah
7 Keluarga mengingatkan
kakek/nenek untuk berolahraga
setiap hari
8 Keluarga mengetahui jadwal
 pemeriksaan kesehatan kakek/nenek
Dukungan Penghargaan
9 Keluarga tidak melibatkan
kakek/nenek dalam musyawarah
keluarga
10 Keluarga meminta pendapat
kakek/nenek untuk menentukan
tempat berobat atau tempat
memeriksakan kesehatannya
11 Keluarga mendengarkan saran yang
diberikan kakek/nenek
12 Keluarga mengikutsertakan
kakek/nenek jika ada acara keluarga
(arisan keluarga, pertemuan
keluarga)
13 Keluarga meminta kakek/nenek
untuk melakukan semua pekerjaan
di rumah
14 Keluarga mengajak kakek/nenek
apabila ada acara keluarga di luar
rumah
15 Keluarga menerima kakek/nenek
apa adanya dengan segala
keterbatasannya
16 Keluarga membiarkan kakek/nenek
untuk memakan apa saja yang
disukai
Dukungan Informasi
17 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang pentingnya
menjaga kesehatannya
18 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang bahaya minum
kopi bagi penderita hipertensi
19 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang bahaya
 merokok bagi penderita hipertensi
20 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek pentingnya makan
sayur bagi kesehatan
21 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek pentingnya makan
buah bagi kesehatan
22 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang bahaya
makanan tinggi garam bagi
penderita hipertensi
23 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang bahaya
makanan bersantan kental bagi
penderita hipertensi
24 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek tentang pentingnya
berolahraga secara teratur
25 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek pentingnya melakukan
kontrol tekanan darah secara teratur
26 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek pentingnya melakukan
pemeriksaan darah bagi penderita
hipertensi
27 Keluarga menjelaskan kepada
kakek/nenek pentingnya meminum
obat secara teratur
28 Keluarga menyarankan kepada
kakek/nenek untuk rutin mengikuti
kegiatan kesehatan di Puskesmas
atau Posyandu
29 Keluarga mengingatkan
kakek/nenek untuk mengontrol dan
memperhatikan berat badan agar
tidak terlalu gemuk
Dukungan Instrumental
30 Keluarga mengantar kakek/nenek
untuk berobat atau memeriksakan
kesehatan
31 Keluarga meluangkan waktu untuk
mendengarkan keluhan-keluhan
yang ingin disampaikan
kakek/nenek
32 Keluarga menemani kakek/nenek
untuk berolahraga
33 Keluarga membawa kakek/nenek
berobat atau memeriksakan
kesehatan jika kondisi sangat
menurun saja
34 Keluarga mempersiapkan dana
khusus untuk biaya berobat atau
memeriksakan kesehatan
kakek/nenek
35 Keluarga menyediakan makanan
khusus rendah garam untuk
kakek/nenek
36 Keluarga memberikan suasana
ketenangan dan kenyamanan kepada
kakek/nenek di rumah