Lembar Observasi Untuk PMS

Nama Responden :

Tanggal Pengambilan :

Petunjuk :

Berilah tanda (√) pada angka jawaban yang anda anggap sesuai dengan gejala yang
anda alami.

No. Gejala PMS Ya Tidak

Gejala Fisik
1. Perut kembung
2. Nyeri payudara
3. Sakit kepala
4. Kejang atau bengkak pada kaki
5. Nyeri panggul
6. Hilang koordinasi
7. Nafsu makan bertambah
8. Hidung tersumbat
9. Tumbuh jerawat
10. Sakit pinggul
11. Suka makan manis atau asin
12. Palpitasi
13. Peka suara atau cahaya
14. Rasa gatal pada kulit
15. Kepanasan
Gejala Emosional
16. Depresi
17. Cemas
18. Suka menangis
19. Sifat agresif atau pemberontakan
20. Pelupa
21. Tidak bisa tidur
22. Merasa tegang
23. Perubahan dorongan seksual
24. Konsentrasi berkurang
25. Merasa tidak aman
26. Suka marah
27. Keinginan menyendiri
28. Perasaan bersalah
29. Kelemahan
30. Paranoid
Total
Total skor =

PMS ringan, jika ˂10 gejala yang dialami nilai 3

PMS sedang, jika 10 – 20 gejala yang dialami nilai 2

PMS berat, jika > 20 gejala yang dialami nilai 1

KUESIONER
SINDROM PREMENSTRUASI
Berikut adalah gejala-gejala yang muncul beberapa hari (kurang lebih 6 sampai 7
hari) saat menjelang haid (datang bulan/menstruasi). Petunjuk : Berilah tanda (√)
pada kolom skor, setiap gejala premenstrual yang anda rasakan. Skor menunjukkan
tingkat keparahan yang dialami:

1. = Tidak ada keluhan

2. = Sangat ringan (gejala yang dialami hanya sedikit terasa)
3. = Ringan (gejala terasa, namun tidak mengganggu aktivitas sehari-hari)
4. = Sedang (gejala terasa dan mempengaruhi aktivitas sehari-hari)
5. = Berat (gejala terasa sekali dan terjadi penurunan fungsi, beberapa aktivitas
sehari-hari tidak bisa dilakukan)
6. = Berat sekali (gejala sangat terasa sekali, terjadi penurunan fungsi fisik dan
psikis, sehingga tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari)

Skor
No Gejala
1 2 3 4 5 6
Payudara terasa tegang/nyeri, membesar
1 atau bengkak
Merasa tidak berdaya untuk mengatasi
2
masalah yang ringan/biasa
3 Merasa tertekan/stress
4 Mudah tersinggung/marah
5 Merasa sedih/depresi
6 Nyeri otot/kaku sendi
7 Berat badan bertambah
Rasa sesak, tidak nyaman atau nyeri
8
perut
 Mengalami bengkak (oedema) pada
9 tangan atau kaki

10 Perut terasa kembung

11 Timbul jerawat pada wajah
12 Merasa cepat lelah
13 Mempunyai masalah tidur/insomnia
14 Mengalami konstipasi/diare
15 Sakit kepala
16 Nyeri punggung
Perubahan selera makan/selera makan
17 tinggi/makan berlebihan/sering merasa
lapar
18 Susah konsentrasi/susah mengingat
19 Merasa cemas/gelisah/panik
20 Merasa mual/ingin muntah
Jumlah n1 n2 n3 n4 n5 n6
Total Score Ʃ (n1 + n2 + n3 + n4 + n5 + n6) =
 KUESIONER KECEMASAN SISWI SAAT MENGHADAPI
PREMENSTRUASI SYNDROME
Pilihlah jawaban sesuai dengan apa yang anda rasakan atau benar-benar anda alami
pada saat Premenstrual Syndrome (PMS) dengan cara memberi tanda ceklist (√)
dikolom yang tersedia. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = satu gejala dari pilihan yang ada
2 = separuh dari gejala yang ada
3 = lebih dari separuh gejala yang ada
4 = semua gejala yang ada

Nilai Angka
NO Gejala
0 1 2 3 4
Perasaan cemas
a. firasat buruk
1.
b. takut akan pikiran sendiri
c. mudah tersinggung
Ketegangan
a. merasa tegang
b. lesuh
c. mudah terkejut
2. d. tak bisa istirahat dengan tenang
e. mudah menangis
f. gemetar
g. gelisah
3. Ketakutan
a. pada gelap
b. ditinggal sendiri
c. pada orang asing
d. pada binatang besar
e. pada keramaian lalu lintas
 f. pada kerumunan orang banyak
Ganguan tidur
a. sukar memulai tidur
b. terbangun malam hari
4.
c. tidak pulas
d. mimpi buruk
e. mimpi yang menakutkan
Gangguan kecerdasan
a. daya ingat buruk
5.
b. sukar berkonsentrasi
c. sering binggung
Perasaan depresi
a. hilangnya minat
b. berkurangnya kesenangan pada hobi c.
6.
sedih
d. bangun dini hari
e. perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Gejala somatik (otot-otot)
a. sakit dan nyeri di otot-otot
b. kaku
7.
c. kedutan otot
d. gigi gemeretak
e. suara tidak stabil
Gejala somatik (sensorik)
a. muka merah dan pucat
b. merasa lelah
8.
c. telinga berdengung
d. penglihatan kabur
e. perasaan ditusuk-tusuk
Gejala kardiovaskuler
a. denyut nadi cepat
b. berdebar-debar
9. c. nyeri dada
d. denyut nadi mengeras
e. detak jantung hilang sekejab
f. rasa lemah seperti mau pingsan
Gejala pernapasan
a. rasa tertekan di dada
10 b. perasaan tercekik
c. merasa napas pendek atau sesak
d. sering menarik napas panjang
11. Gejala gastrointestinal
a. mual muntah
b. sulit menelan
c. berat badan menurun
d. kontisipasi/ sulit buang air besar
 e. perut melilit
f. nyeri lambung sebelum/sesudah makan
g. gangguan pencernaan
h. rasa pana diperut
i. perut terasa penuh/kembang
Gejala urogenetalia (perkemihan)
a. sering kencing
12. b. frigiditas
c. amenor/menstruasi yang tidak teratur
d. tidak dapat menahan kencing
Gejala vegetatif/otonom
a. mulut kering
13 b. muka kering
c. mudah berkeringat
d. pusing/sakit kepala bulu roma berdiri
Apakah Anda merasakan
a. gelisah
b. tidak tenang
14 c. mengerutkan dahi muka tegang
d. muka merah
e. ketegangan otot meningkat
f. napas pendek dan cepat
 LEMBAR KUESIONER
SINDROM PREMENSTRUASI
Nama :
Kelas :
Umur :
Berikut adalah gejala-gejala PMS yangs ering terjadi pada wanita menurut
kriteria DSM IV. Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan
gejala yang anda alami. Jika jawaban anda mencontreng jawaban (ya) maka
dilanjutkan dengan mencontreng jawaban mengenai dampak yang ditimbulkan oleh
gejala tersebut.

PMS Dampak
Tidak Sangat
No Gejala PMS
Ya Tidak Menggang Mengganggu Mengang
gu gu
1. Perasaan putus asa dan pikiran
mencela diri sendiri.
2. Perasaan cemas, tegang, atau tidak
tenang.
3. Perasaan tiba-tiba sedih atau
menangis dan meningkatkan konflik
interpersonal.
4. Sensitive, perasaan mudah marah
sehingga meningkatkan konflik
interpersonal.
5. Menurunnya minat dalam sekolah,
atau kegemaran.
6. Sulit untuk berkonsentrasi
7. Mudah lelah atau kehilangan tenaga.
8. Nafsu makan meningkat, makan
berlebihan dan mengidam Makanan
tertentu
9. Banyak tidur atau susah tidur
10. Perasaan yang tidak terkendali.
11. Nyeri payudara, nyeri sendi, atau
kembung
12.
13.
14.
15.
16.
17.

KUESIONER KECEMASAN SISWI SAAT MENGHADAPI

PREMENSTRUASI SYNDROME
Pilihlah jawaban sesuai dengan apa yang anda rasakan atau benar-benar anda
alami pada saat Premenstrual Syndrome (PMS) dengan cara memberi tanda ceklist
(√) dikolom yang tersedia. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)
1) Perasaan cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2) Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan nyenyak
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3) Ketakutan
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan banyak orang
4) Gangguan tidur
Bangun malam hari
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Tidak pulas
Mimpi buruk
5) Ganggun kecerdasan
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Sering bingung
6) Perasaan depresi
Kehilangan minat
Sedih
Bangun dini hari
Berkurangnya kesukaan pada hobi
7) Gejala somatik
Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemeretak
Suara tak setabil
8) Gejala sensorik
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk – tusuk
9) Gejala kardiovaskuler
Denyut nadi cepat
Berdebar – debar
Nyeri dada
Denyutnadi mengeras
Rasa lemah seperti mau pingsan
Detak jantung hilang sekejap
10) Gejala pernafasan
Gejala tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasa napas pendek/sesak
Detak jantung hilang sekejap
11) Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
Mual muntah
Berat badan menurun
Konstipasi/sulit buang air besar
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri lambung sebelum/sesudah makan
Rasa panas di perut
Perut terasa penuh/kembung
12) Gejala urogenital
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Amenor/menstruasi yang tidak teratur
13) Gejala vegetatif/otonom
Mulut kering
Mudah berkeringat
Pusing atau sakit kepala
Bulu roma berdiri
 14) Apakah anda merasakan
Gelisah
Tidak tenang
Mengerutkan dahi muka tegang
Muka merah
Ketegangan otot meningkat
Napas pendek dan cepat

Jumlah skor :

Kesimpulan : Tidak ada cemas

Kecemasan ringan

Kecemasan sedang

Kecemasan berat