Lampiran 1

KUISIONER

Tingkat Kecemasan pada Pasien Pre Operasi

di Ruang Bedah RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Alat Ukur Kecemasan Hamilton Rating Scale For Anciety (HRS-A)

Nama :
Tempat,Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Umur :
Diagnosa penyakit :
Pendidikan :

Petunjuk pengisian :
1. Pertanyaan berikut berkaitan dengan karakteristik responden
2. Berikan tanda cheklist (√) atau uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan
di bawah ini.
3. Dimohon kepada bapak/ibu, saudara/i untuk TIDAK mengosongkan
jawaban walaupun hanya satu pertanyaan
Keterangan :
a. Skor 0 : tidak ada gejala sama sekali.
b. Skor 1 : 1 dari gejala yang ada.
c. Skor 2 : separuh dari gejala yang ada.
d. Skor 3 : lebih dari separuh gejala yang ada.
e. Skor 4 : semua gejala ada.

Nilai Angka (Skor)

No Gejala Kecemasan
0 1 2 3 4

1 Perasaan cemas (ansietas)

a. Cemas
b. Firasat Buruk
Lampiran 1

c. Takut akan fikiran

2 Ketegangan
a. Merasa Gelisah
b. Mudah gemetar
3 Ketakutan
a. Takut terhadap gelap
b. Takut terhadap orang
4 Gangguan Tidur
a. Sukar memulai tidur
b. Terbangun di malam hari
c. Mimpi buruk
5 Gangguan kecerdasan
a. Gangguan daya ingat
b. Mudah lupa
c. Sulit konsentrasi
6 Perasaan Depresi
a. Hilangnya minat
b. Berkurangnya minat pada hobby
c. Sedih
d. Perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari
7 Gejala Somatik
a. Gertakan gigi
b. Suara tidak stabil
c. Kedutan otot
8 Gejala Sensorik
a. Perasaan ditusuk-tusuk
b. Penglihatan kabur
c. Muka merah
d. Pucat serta merasa lemah
9 Gejala Kardiovaskular
a. Takikardi
b. Nyeri dada
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang sekejap
10 Gejala Pernafasan
a. Rasa tertekan di dada
b. Perasaan tercekik
c. Sering menarik nafas panjang
d. Merasa nafas pendek
11 Gejala Gastrointestinal
Lampiran 1

a. Sulit menelan
b. Konstipasi
c. Berat badan menurun
d. Mual muntah
e. Nyeri lambung sebelum atau
setelah makan
f. Perasaan panas di perut
12 Gejala Urogenital
a. Sering kencing
b. Tidak dapat menahan kencing
c. Aminorea
d. Ereksi lemah/impotensi
13 Gejala Vegetative
a. Mulut kering
b. Mudah berkeringat
c. Muka merah
d. Bulu roma berdiri
e. Sakit/pusing kepala
14 Perilaku Sewaktu Wawancara
a. Gelisah
b. Jari gemetar
c. Mengerutkan dahi/kening
d. Muka tegang
e. Tonus otot meningkat
f. Nafas pendek dan cepat

Sumber: Hamilton Rating Scale for Anciety (HRS-A) dalam Hawari, 2013
 Nilai Angka (Skor)
Gejala Kecemasan
0 1 2 3 4
Lampiran 1
Perasaan Cemas (ansietas)

a. Cemas

b. Firasat buruk

c. Takut akan fikiran

Ketegangan

a. Merasa Gelisah

b. Mudah gemetar

Ketakutan

a. Takut terhadap gelap

b. Takut terhadap orang

Gangguan Tidur

a. Sukar memulai tidur

b. Terbangun di malam hari

c. Mimpi buruk

Gangguan Kecerdasan

a. Gangguan daya ingat

b. Mudah lupa

c. Sulit konsentrasi

Perasaan Depresi

a. Hilangnya minat
b. Berkurangnya minat pada hobby
c. Sedih
a. d. Perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari
Gejala Somatik

a. Gertakan gigi

b. Suara tidak stabil

c. Kedutan otot

Gejala Sensorik

a. Perasaan ditusuk-tusuk
b. Penglihatan kabur
c. Muka merah
Lampiran 1

KUISIONER

Tingkat Kecemasan pada Pasien Pre Operasi

di Ruang Bedah RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Alat Ukur Kecemasan Hamilton Rating Scale For Anciety (HRS-A)

Nama :
Tempat,Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Umur :
Diagnosa penyakit :

Petunjuk pengisian :
4. Pertanyaan berikut berkaitan dengan karakteristik responden
5. Berikan tanda cheklist (√) atau uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan
di bawah ini.
Lampiran 1

6. Dimohon kepada bapak/ibu, saudara/i untuk TIDAK mengosongkan

jawaban walaupun hanya satu pertanyaan
Keterangan :
f. Skor 0 : tidak ada gejala sama sekali.
g. Skor 1 : 1 dari gejala yang ada.
h. Skor 2 : separuh dari gejala yang ada.
i. Skor 3 : lebih dari separuh gejala yang ada.
j. Skor 4 : semua gejala ada.

Sumber: Hamilton Rating Scale for Anciety (HRS-A) dalam Hawari, 2013