Lampiran V

Pengumuman
Nomor: KP.01.02/IV/12671/2021
Tanggal: 30 Juni 2021

FORMAT SURAT PERNYATAAN UNTUK SELURUH PELAMAR PENERIMAAN CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putri Nurmalitasari, S.Tr.Kep.
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 29 April 1996
NIK : 3514146904960001
Pendidikan : D-IV Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Pendidikan
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian
Kesehatan1);
9. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan atau
libur nasional) 2);
10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain2):
a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan
menggunakan tangga tali atau tangga biasa;
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara
c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara (PLBDN)
11. Mampu berbahasa Inggris aktif2);
12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis-Subspesialis3);
13. Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan
selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun
dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. Apabila saya tetap mengajukan
pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Kesehatan Tahun 2021.
Pasuruan, 17 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.
Keterangan: 10.000,-

(Putri Nurmalitasari, S.Tr.Kep.)

1) Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
2) Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
3) Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.