Yth.

Menteri Kesehatan RI Makassar, 15 Juli 2021

di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ansar
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan dokumen
yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Asli ijazah sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan pada kebutuhan jabatan yang dilamar dan atau surat
penyetaraan ijazah1);
2. Asli transkrip nilai sesuai ijazah dan atau surat keterangan penyetaraan nilai 1);
3. Asli surat surat keterangan dari program studi/fakultas/perguruan tinggi 2);
4. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan secara
elektronik1);
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan latar belakang berwarna
merah;
6. Asli surat pernyataan yang telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-;
7. Asli surat pernyataan khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis3);
8. Asli Surat Tanda Registrasi4);
9. Asli sertifikat/piagam/surat keterangan lulusan terbaik berpredikat “dengan pujian”/cumlaude5);
10. Asli surat keterangan akreditasi perguruan tinggi dan program studi pada saat kelulusan 5);
11. Asli surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas6);
12. Asli akta kelahiran/surat keterangan lahir dan surat keterangan dari kepala desa/kepala suku 7);
13. Asli bukti kemampuan Bahasa Inggris berupa sertifikat TOEFL PBT/TOEFL IBT/IELTS 8);
14. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan.

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi
CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Muhammad Ansar

Keterangan:
1) Dapat dipilih salah satu sesuai dokumen yang dipersyaratkan;
2) Bagi pelamar yang kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan tidak tercantum pada ijazah/transkrip sebagai
konsentrasi/peminatan/program studi;
3) Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis;
4) Bagi pelamar jabatan yang mensyaratkan STR;
5) Bagi pelamar kebutuhan khusus Putra/Putri Lulusan Terbaik Berpredikat “Dengan Pujian”/Cumlaude;
6) Bagi pelamar penyandang disabilitas;
7) Bagi pelamar kebutuhan khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat
8) Bagi pelamar jabatan Dosen Asisten Ahli
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ansar
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian
Kesehatan1);
9. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan
atau libur nasional) 2);
10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain 2):
a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan
menggunakan tangga tali atau tangga biasa;
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara
c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara
(PLBDN)
11. Mampu berbahasa Inggris aktif2);
12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter
Gigi Spesialis-Subspesialis3);
13. Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit kerja
penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 10
(sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. Apabila
saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021.

Makassar, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(Muhammad Ansar)

Keterangan:
1) Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
2) Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
3) Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.