KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : PG.01.02/F.IV.5/0617/2023 24 Januari 2024

Lampiran : 3 (tiga) berkas
Hal : Usulan wahana baru PIDI/PIDGI

Yth. Terlampir
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi Indonesia (PIDI dan
PIDGI) tahun 2024, dimana dalam pelaksanaannya dibutuhkan fasilitas pelayanan kesehatan yang
mumpuni sebagai tempat pelaksanaan PIDI/PIDGI. Tempat pelaksanaan PIDI/PIDGI terdiri dari RS dan
PKM yang biasa disebut wahana.
Bersama ini kami sampaikan undangan kepada Bapak/Ibu untuk dapat mengusulkan wahana
baru PIDI dan PIDGI yang nantinya akan kami seleksi melalui mekanisme online. Untuk itu mohon
kiranya dapat segera menindaklanjuti surat ini yaitu :
1. Meneruskan surat undangan ini kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di wilayah Bapak/Ibu dan
berkoordinasi untuk mengirimkan usulan wahananya
2. Mengisi daftar tilik wahana/borang yang akan diusulkan pada link
- https://s.id/wahana-pidgi untuk wahana PIDGI (RS dan Puskesmas);
- https://forms.gle/ecvMSrNoYyxVEa826 untuk usulan wahana RS PIDI
- https://forms.gle/p5fGauFEFWb6PEhn6 untuk usulan wahana puskesmas PIDI
3. Menyampaikan surat usulan wahana baru PIDI/PIDGI sesuai format terlampir (lampiran 3) kepada :
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
(Usulan Wahana Baru PIDI/PIDGI 2024)
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan atau melalui email
pendayagunaan2.sdmknasional@gmail.com
Ketentuan pengusulan wahana sebagaimana terlampir. Mohon surat usulan wahana baru dan
pengisian link aplikasi daftar tilik dapat disampaikan selambat-lambatnya tanggal 3 Februari 2024, dan
koordinasi kegiatan ini dapat menghubungi Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan up.
drg.Tiurma Arta. S (081361793406) atau dr. Juli Atini (08121113801)
Sebagai Informasi dapat kami sampaikan bahwa Kementerian Kesehatan tidak memungut biaya
apapun atas pelayanan yang diberikan, dan untuk menjaga integritas maka diharapkan tidak
menyampaikan pemberian dalam bentuk apapun kepada pejabat/pegawai Kementerian Kesehatan
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan 1
Nomor : PG.01.02/F.IV.5/0617/2023
Tanggal : 24 Januari 2024

LAMPIRAN :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Aceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
5. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi
6. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
7. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bengkulu
8. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kepulauan Bangka Belitung
9. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kepulauan Riau
10. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung
11. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
13. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
14. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
15. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
16. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DI Yogyakarta
17. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
18. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur
19. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan
20. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Tengah
21. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Utara
22. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan
23. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Utara
24. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Barat
25. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah
26. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tenggara
27. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Gorontalo
28. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bali
29. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat
30. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Timur
31. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua
34. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua Barat
35. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua Barat Daya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
36. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua Selatan
37. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua Tengah
38. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Papua Pegunungan

Direktur Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan,

Anna
Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan 2
Nomor : PG.01.02/F.IV.5/0617/2023
Tanggal : 24 Januari 2024

KETENTUAN PENGUSULAN WAHANA BARU PIDI

1. Wahana PIDI yang diusulkan adalah dalam bentuk paket wahana yang terdiri atas 1 (satu)
Rumah sakit dan maksimal 2 puskesmas serta puskesmas tanpa dokter
2. Puskesmas tanpa dokter yang diusulkan maksimal 2 puskesmas dalam 1 paket wahana, dan
pendampingnya berasal dari puskesmas padanan wahana tersebut
3. Rumah sakit dengan persyaratan sebagai berikut :
- RS Umum kelas B, kelas C, atau D, bukan merupakan RS pendidikan utama
- Terakreditasi
- Memiliki minimal 4 dokter spesialis dasar
- Memiliki jumlah cakupan pelayanan minimal kunjungan >/= 12.000 dan BOR minimal 45
- Memiliki fasilitas pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD dan ruang diskusi/pertemuan
- Memiliki dokter gigi tetap untuk dicalonkan menjadi pendamping peserta PIDI
- Memiliki komitmen dari pimpinan rumah sakit dan komite medik untuk mendukung dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDI
4. Puskesmas, dengan persyaratan sebagai berikut
- Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
- Terakreditasi
- Lokasi puskesmas berada dalam 1 kota dengan rumah sakit padanannya dan jarak antara
puskesmas pertama dan puskesamas kedua tidak terlalu jauh
- Memiliki program UKM esensial
- Memiliki cakupan pelayanan yang memadai
- Memiliki komitmen dari pimpinan puskesmas untuk mendukung dan bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan PIDI
- Memilki dokter tetap untuk dicalonkan sebagai pendamping PIDI
- Jumlah SDM dokter sesuai dengan ABK wahana atau cakupan pelayanan yang dimiliki
5. Wahana RS dan Puskesmas yang diusulkan mengisi aplikasi daftar tilik wahana/borang serta
surat usulan wahana disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi

KETENTUAN PENGUSULAN WAHANA BARU PIDGI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
1. Wahana PIDGI yang diusulkan adalah dalam bentuk paket wahana yang terdiri atas 1 (satu)
Rumah sakit dan maksimal 2 puskesmas serta puskesmas tanpa dokter gigi
2. Puskesmas tanpa dokter gigi yang diusulkan maksimal 2 puskesmas dalam 1 paket wahana, dan
pendampingnya berasal dari puskesmas padanan wahana tersebut
3. Rumah sakit dengan persyaratan sebagai berikut :
- RS Umum kelas B, kelas C, kelas D serta RS Khusus milik pemerintah, TNI Polri, BUMN dan
swasta (usulan RS swasta khusus untuk provinsi di luar pulau Jawa dan Bali)
- Bukan merupakan RS pendiidkan utama untuk mahasiswa Kedokteran Gigi
- Terakreditasi
- Memiliki dokter gigi tetap untuk dicalonkan menjadi pendamping peserta PIDGI
- Memiliki komitmen dari pimpinan rumah sakit dan komite medik untuk mendukung dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDGI
- Memilki jumlah kunjungan pasien gigi dan mulut minimal 5 pasien perhari
4. Puskesmas, dengan persyaratan sebagai berikut
- Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
- Lokasi puskesmas berada dalam 1 kota dengan rumah sakit padanannya dan jarak antara
puskesmas pertama dan puskesamas kedua tidak terlalu jauh
- Memiliki Dental Chair dan peralatan gigi yang berfungsi dengan baik untuk pelayanan standar
minimal serta bahan habis pakai yang memadai untuk standar pelayanan minimal
- Memiliki laboratorium sederhana yang berfungsi dengan baik
- Memiliki program pos yandu dan UKMD/UKGS yang berjalan dengan baik
- Memiliki komitmen dari pimpinan puskesmas untuk mendukung dan bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan PIDGI
- Memilki jumlah kunjungan pasien gigi dan mulut minimal 5 pasien perhari
- Diprioritaskan puskesmas yang telah terakreditasi
5. Kesediaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan PIDGI
6. Wahana RS dan Puskesmas yang diusulkan mengisi aplikasi daftar tilik wahana serta surat
usulan wahana disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi

Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan 3
Nomor : PG.01.02/F.IV.5/0617/2023
Tanggal : 24 Januari 2024

Contoh Format Daftar Usulan

Usulan Wahana Baru Program Internsip Dokter/ Dokter Gigi Indonesia Tahun 2024
Propinsi: …

NO NAMA KABUPATEN/KOTA NAMA WAHANA USULAN NAMA

PENDAMPING
1 Kabupaten/kota……. RS……… Dr/Drg…………….
PKM 1………………. Dr/Drg…………….
PKM 2………………. Dr/Drg……………..
PKM Tanpa dr/drg………..
2 Kabupaten/kota……. RS……… Dr/Drg…………….
PKM 1………………. Dr/Drg…………….
PKM 2………………. Dr/Drg……………..

3 Dan seterusnya

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)