PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jln. PangeranHidayatKel. PaguyamanKec. KotaTengahKotaGorontalo
Telp (0435-831605)Fax. (0435) 831604e-m@il :dikes.prov.gorontalo@gmail.com

Gorontalo, 29 Januari 2024

Nomor : 005/Dikes/410/I/2024
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Usulan wahana baru PIDI/ PIDGI

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan se-Kab/Kota
di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Kementrian Kesehatan Republik indonsia Direktorat

Jendral Tenaga Kesehatan Nomor : PG.01.02/F.IV.5/0617/2023 tanggal 24 Januari
2024 tentang Usulan wahana baru PIDI/PIDGI, diharapkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat mengajukan usulan Wahana baru PIDI dan PIDGI dengan
mengisi daftar tilik wahana/borang yang akan diusulkan pada link
- https://s.id/wahana-pidgi untuk wahana PIDGI (RS dan Puskesmas);
- https://forms.gle/ecvMSrNoYyxVEa826 untuk usulan wahana RS PIDI
- https://forms.gle/p5fGauFEFWb6PEhn6 untuk usulan wahana puskesmas PIDI
Ketentuan pengusulan wahana sebagaimana terlampir. Surat usulan wahana baru dan
pengisian link aplikasi daftar tilik dapat disampaikan selambat-lambatnya tanggal 3
Februari 2024.
Demikian, atas kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.

Tembusan, Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Bolango
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
6. Kepala Dinas Kesehatan KotaGorontalo
7. Arsip

Catatan:
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 :
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Cetakan ini merupakan salinan dan dapat dibuktikan keasliannya melalui scan QRCode yang terdapat pada dokumen ini
 Lampiran :

KETENTUAN PENGUSULAN WAHANA BARU PIDI

1. Wahana PIDI yang diusulkan adalah dalam bentuk paket wahana yang terdiri atas 1
(satu) Rumah sakit dan maksimal 2 puskesmas serta puskesmas tanpa dokter
2. Puskesmas tanpa dokter yang diusulkan maksimal 2 puskesmas dalam 1 paket
wahana, dan pendampingnya berasal dari puskesmas padanan wahana tersebut
3. Rumah sakit dengan persyaratan sebagai berikut :
- RS Umum kelas B, kelas C, atau D, bukan merupakan RS pendidikan utama
- Terakreditasi
- Memiliki minimal 4 dokter spesialis dasar
- Memiliki jumlah cakupan pelayanan minimal kunjungan >/= 12.000 dan BOR
minimal 45
- Memiliki fasilitas pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD dan ruang
diskusi/pertemuan
- Memiliki dokter gigi tetap untuk dicalonkan menjadi pendamping peserta PIDI
- Memiliki komitmen dari pimpinan rumah sakit dan komite medik untuk
mendukung dan bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDI
4. Puskesmas, dengan persyaratan sebagai berikut
- Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
- Terakreditasi
- Lokasi puskesmas berada dalam 1 kota dengan rumah sakit padanannya dan jarak
antara puskesmas pertama dan puskesamas kedua tidak terlalu jauh
- Memiliki program UKM esensial
- Memiliki cakupan pelayanan yang memadai
- Memiliki komitmen dari pimpinan puskesmas untuk mendukung dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDI
- Memilki dokter tetap untuk dicalonkan sebagai pendamping PIDI
- Jumlah SDM dokter sesuai dengan ABK wahana atau cakupan pelayanan yang
dimiliki
5. Wahana RS dan Puskesmas yang diusulkan mengisi aplikasi daftar tilik
wahana/borang serta surat usulan wahana disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Provinsi

Catatan:
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 :
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Cetakan ini merupakan salinan dan dapat dibuktikan keasliannya melalui scan QRCode yang terdapat pada dokumen ini
 KETENTUAN PENGUSULAN WAHANA BARU PIDGI
1. Wahana PIDGI yang diusulkan adalah dalam bentuk paket wahana yang terdiri atas
1 (satu) Rumah sakit dan maksimal 2 puskesmas serta puskesmas tanpa dokter gigi
2. Puskesmas tanpa dokter gigi yang diusulkan maksimal 2 puskesmas dalam 1 paket
wahana, dan pendampingnya berasal dari puskesmas padanan wahana tersebut
3. Rumah sakit dengan persyaratan sebagai berikut :
- RS Umum kelas B, kelas C, kelas D serta RS Khusus milik pemerintah, TNI
Polri, BUMN dan swasta (usulan RS swasta khusus untuk provinsi di luar
pulau Jawa dan Bali)
- Bukan merupakan RS pendiidkan utama untuk mahasiswa Kedokteran Gigi
- Terakreditasi
- Memiliki dokter gigi tetap untuk dicalonkan menjadi pendamping peserta PIDGI
- Memiliki komitmen dari pimpinan rumah sakit dan komite medik untuk
mendukung dan bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDGI
- Memilki jumlah kunjungan pasien gigi dan mulut minimal 5 pasien perhari
4. Puskesmas, dengan persyaratan sebagai berikut
- Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
- Lokasi puskesmas berada dalam 1 kota dengan rumah sakit padanannya dan jarak
antara puskesmas pertama dan puskesamas kedua tidak terlalu jauh
- Memiliki Dental Chair dan peralatan gigi yang berfungsi dengan baik untuk
pelayanan standar minimal serta bahan habis pakai yang memadai untuk standar
pelayanan minimal
- Memiliki laboratorium sederhana yang berfungsi dengan baik
- Memiliki program pos yandu dan UKMD/UKGS yang berjalan dengan baik
- Memiliki komitmen dari pimpinan puskesmas untuk mendukung dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan PIDGI
- Memilki jumlah kunjungan pasien gigi dan mulut minimal 5 pasien perhari
- Diprioritaskan puskesmas yang telah terakreditasi
5. Kesediaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan PIDGI
6. Wahana RS dan Puskesmas yang diusulkan mengisi aplikasi daftar tilik wahana
serta surat usulan wahana disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi

Catatan:
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 :
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Cetakan ini merupakan salinan dan dapat dibuktikan keasliannya melalui scan QRCode yang terdapat pada dokumen ini
 Usulan Wahana Baru Program Internsip Dokter/ Dokter Gigi
Indonesia Tahun 2024 Propinsi: …

NO USULAN NAMA
NAMA KAB./KOTA NAMA WAHANA
PENDAMPING
1 Kabupaten/kota……. RS……… Dr/Drg…………….
PKM 1………………. Dr/Drg…………….
PKM 2………………. Dr/Drg……………..
PKM Tanpa dr/drg………..
2 Kabupaten/kota……. RS……… Dr/Drg…………….
PKM 1………………. Dr/Drg…………….
PKM 2………………. Dr/Drg……………..

3 Dan seterusnya

Catatan:
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 :
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
Cetakan ini merupakan salinan dan dapat dibuktikan keasliannya melalui scan QRCode yang terdapat pada dokumen ini