Nomor : PL.02.

03/1/98/2024 9 Januari 2024

Lampiran : 1 berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Gizi Bencana
Angkatan 1 s.d. 5

Yth. Terlampir
Di Tempat

Berkenaan Bapelkes Semarang akan menyelenggarakan Pelatihan Gizi Bencana dengan metode
Full Online pada tanggal 22 s.d 25 Januari 2024 sebanyak 3 angkatan dan tanggal 29 Januari s.d. 1
Februari 2024 sebanyak 2 angkatan, dengan jumlah peserta sebanyak 30 orang per angkatan, maka
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Mohon Bapak/Ibu berkenan untuk dapat menugaskan staf yang sesuai dengan kriteria terlampir.
2. Pembiayaan yang ditimbulkan selama penyelenggaraan pelatihan tersebut, dibebankan pada
DIPA Bapelkes Semarang Tahun 2023.

Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi Contact Person a.n. Sdr. Arif Rahmat Kurnia,
S.Gz., MPH (085642032179).

Sebagai informasi, bahwa dalam rangka mewujudkan satuan kerja berpredikat Wilayah Bebas dari
Korupsi (WBK), apabila terdapat penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai Bapelkes
Semarang saat memberikan pelayanan, dapat dilaporkan melalui
https://link.kemkes.go.id/PengaduanBapelkesSemarang dengan dilengkapi bukti otentik (identitas
pelapor akan dijamin kerahasiaannya).

Demikian, atas perkenan nya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Pelatihan Kesehatan Semarang,

Asep Zaenal Mustofa, SKM, M.Epid

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PL.02.03/1/98/2024
Tanggal : 9 Januari 2024

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
9. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
10. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
11. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
12. Direktur Politkenik Kesehatan Kemenkes Malang
13. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
14. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin
15. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangkaraya
16. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur
17. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Jawa Tengah
18. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Jawa Timur
19. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) DI Yogyakarta
20. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Kalimantan Barat
21. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Kalimantan Selatan
22. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Kalimantan Utara
23. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Kalimantan Tengah
24. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Kalimantan Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PL.02.03/1/98/2024
Tanggal : 9 Januari 2024

KETENTUAN PELATIHAN
PELATIHAN GIZI BENCANA
BAPELKES SEMARANG
A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta Pelatihan Perangkatan sejumlah 30 orang dengan rincian sebagai berikut:
a. Asal Peserta
JUMLAH
ANGK TANGGAL PROVINSI INSTANSI PESERTA
(Orang)
1 22 - 25 Januari 2024 Jawa Tengah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Jawa Tengah 10
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang 8
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta 8
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Jawa Tengah
2 22 - 25 Januari 2024 Jawa Timur Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Jawa Timur 10
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya 8
Politkenik Kesehatan Kemenkes Malang 8
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Jawa Timur
3 22 - 25 Januari 2024 DI Yogyakarta Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota DIY 5
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) DIY
Kalimantan Barat Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kalbar 8
Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak 8
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 3
(PERSAGI) Kalbar
4 29 Jan – 1 Feb Kalimantan Selatan Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kalimantan 6
Selatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin 5
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Kalsel
Kalimantan Tengah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kalimantan 6
Tengah
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangkaraya 5
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Kalteng
5 29 Jan – 1 Feb Kalimantan Timur Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kalimantan Timur 8
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Ti 6
mur
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Kaltim
Kalimantan Utara Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara 2
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kalimantan Utara 8
DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2
(PERSAGI) Kaltara
Total 150

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 b. Kriteria Peserta :
1) Sarjana (kesehatan, manajemen penanggulangan bencana, pemberdayaan
masyarakat dan atau bidang lainnya yang terkait);
2) Penanggung jawab program gizi di Pusat dan daerah (Provinsi dan Kabupaten);
3) Widyaiswara dengan latar belakang pendidikan kesehatan
4) Organisasi profesi pemberi pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan rujukan dan atau
Rumah Sakit;
5) Lembaga non-pemerintah yang memiliki program penanganan bencana, atau bagian
dari tim respon bencana; dan
6) Akademisi dengan latar belakang Pendidikan kesehatan
7) Bersedia mengikuti rangkaian pelatihan sampai selesai
8) Peserta pelatihan dibebastugaskan dari tugas sehari – hari
9) Menandatangani surat pernyataan besedia mengikuti pelatihan secara penuh sesuai
jadwal
10) Menandatangani surat pernyataan bersedia mengerjakan segala penugasan yang
menjadi syarat kelulusan pelatihan ini
11) Menandatangani surat pernyataan tidak menerima pulsa dari instansi satker peserta
2. Untuk ketertiban administrasi, maka para calon peserta diwajibkan melakukan
pendaftaran secara online melalui website sipelatdu.bapelkessemarang.id paling lambat
5 hari sebelum pelaksanaan pelatihan.
3. Peserta diwajibkan mengakses link pembelajaran per Angkatan (Link meliputi pendaftaran
SIPELATDU, panduan pendaftaran SIPELATDU, panduan LENTERA, jadwal, link
WhatsApp Grup, link Zoom, dll) di link :
https://link.kemkes.go.id/PelatihanGiziBencanaTh2024
4. Pelaksanaan pelatihan selama 4 hari yang dilakukan secara Full Online Learning
melalui zoom meeting di tempat masing-masing peserta.
5. Ketentuan Pakaian :
a. Selama Pembukaan dan penutupan : Atasan kemeja putih lengan panjang dan
bawahan celana/rok panjang hitam, dan bagi yang berkerudung berwarna hitam.
b. Kegiatan Pembelajaran Online Learning : peserta memakai pakaian bebas rapi dan
sopan
6. Peserta mengunggah:
a. Surat Tugas asli sesuai tanggal pelatihan (ditandatangani Pejabat yang berwenang)
dari instansi.
b. Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Mengikuti Pelatihan (contoh terlampir)
c. Surat Pernyataan bersedia mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat
kelulusan pelatihan ini (contoh terlampir)
d. Surat Pernyataan tidak mendapatkan pulsa dari instansi pengirim (contoh terlampir)
7. Hak Peserta selama pelatihan mendapatkan:
a. Paket data internet sesuai ketentuan yang berlaku, di no Hp yang terdaftar di
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Aplikasi Sipelatdu (Pastikan kartu Prabayar dan Aktif)
8. Peserta yang tidak memenuhi kehadiran 95% dari keseluruhan jumlah jam pelajaran
dinyatakan tidak lulus dan tidak diberikan sertifikat.
9. Pendaftaran peserta melalui Aplikasi Sipelatdu, dipastikan penulisan biodata di Aplikasi
Sipelatdu benar karena sebagai dasar untuk membuat SERTIFIKAT.

B. KETENTUAN PELATIHAN ONLINE LEARNING:

1. Peserta wajib mengikuti kegiatan pembelajaran secara Online Learning melalui

aplikasi zoom meeting tidak disambi dengan mengerjakan pekerjaan rutin
Puskesmas.
2. Peserta sudah mulai join di Zoom meeting 15 menit sebelum materi dimulai
3. Login zoom dengan nama asli

4. Selama mengikuti kegiatan pembelajaran Video laptop/komputer dalam posisi “on”

sedangkan audio “on” jika diperlukan

5. Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta memakai kemeja sesuai seragam

yang berlaku di masing masing instansi
6. Panitia akan melakukan presensi setiap materi, sebelum pembelajaran dimulai
7. Berikut perlengkapan yang perlu disiapkan untuk kelas online:
a. Laptop (Wajib)
b. Koneksi internet (Wajib)
c. Charger Laptop & smartphone (jika diperlukan)
d. Earphone (jika diperlukan)
e. Pendamping teknologi (jika diperlukan)

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

Tim Kerja Pelatihan Teknis Kesehatan Bapelkes Semarang

Kontak Person :
 Indrawati. Hp./WA :082242091938
 Eko B.W Hp./WA : 081328831654
 Arif Rahmat Kurnia Hp./WA : 085642032179
Email : teknis.bapelkes@outlook.com

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : PL.02.03/1/98/2024
Tanggal : 9 Januari 2024

CONTOH SURAT TUGAS PESERTA PELATIHAN GIZI BENCANA TAHUN 2024

(FORMAT DAPAT MENYESUAIKAN MASING- MASING INSTANSI)

SURAT TUGAS
NOMOR : …………………………

Sehubungan dengan surat Kepala Bapelkes Semarang Nomor : ……………. tanggal

........ hal Pemanggilan Peserta Pelatihan Gizi Bencana Tahun 2024, dengan ini kami menugaskan
kepada:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Instansi : ........................................................

Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Gizi Bencana Tahun 2024;

2. Senin - Kamis, 22 – 25 Januari 2024
3. Daring di lokasi masing-masing
4. Menyampaikan laporan kegiatan kepada pimpinan;
5. Pembiayaan dibebankan pada DIPA Bapelkes Semarang TA 2024.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

………………, ….. 2024

(Kepala Dinas / Kepala Puskesmas.......... )

Ttd dan cap basah

(Nama Pimpinan Institusi)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI
SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Gizi Bencana Tahun 2024 saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan
kerja. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya
siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................, ………………2024

Mengetahui Hormat Saya,

Pejabat KPA / Kepala Satker, Pembuat Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

CONTOH SURAT KOMITMEN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN GIZI BENCANA TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Instansi : ........................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat kelulusan Pelatihan Gizi
Bencana Tahun 2024 yang diselenggarakan pada tanggal 22 – 25 Januari 2024
secara Full Online Learning.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

............., ………………
2024
Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 CONTOH SURAT BEBAS TUGAS
Nomor :

Sehubungan akan dilaksanakannya Pelatihan Gizi Bencana Tahun 2024 secara Full
Inline Learning, maka dengan ini Kepala................... menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Instansi : ........................................................
Nama Tersebut di atas dibebastugaskan dari tugas sehari – hari pada Puskesmas.............
untuk mengikuti Pelatihan Gizi Bencana Tahun 2024 sesuai surat tugas.

Demikian Surat Keterangan Bebas Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

................., ................. 2024

Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD
Nama Lengkap dengan Gelar
NIP .............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)