Lampiran

FORMAT PENILAIAN HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale)

Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Pemeriksaan :
Skor 0 : tidak ada
1 : ringan
2 : sedang
3 : berat
4 : panik
Total skor >14 : tidak mengalami cemas
14 – 20 : kecemasan ringan
21 – 27 : kecemasan sedang
28 – 41 : kecemasan berat
42 – 56 : panik

Berilah tanda checklist (√) pada kolom skor sesuai dengan jawaban yang
anda berikan!
Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4

Perasaan Ansietas (cemas)

a. Cemas
1 b. Firasat buruk
c. Takut akan pikiran sendiri
d. Mudah tersinggung
 Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4

Ketegangan :
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Tak bisa istirahat tenang
2
d. Mudah terkejut
e. Mudah menangis
f. Gemetar
g. Gelisah

Ketakutan :
a. Takut pada gelap
b. Takut pada orang asing
c. Takut ditinggal sendiri
3 d. Takut pada binatang besar
e. Takut pada keramaian lalu
lintas
f. Takut pada kerumunan
banyak orang

Gangguan tidur :
a. Sulit tidur
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak nyenyak
4
d. Bangun dengan lesu
e. Banyak mengalami mimpi
f. Mimpi Buruk
g. Mimpi Menakutkan
 Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4

Gangguan Kecerdasan :
5 a. Sulit berkonsentrasi
b. Daya Ingat Buruk

Perasaan depresi :
a. Hilangnya minat
b. Berkurangnya kesenangan
pada hobi
6
c. Sedih
d. Bangun dini hari
e. Perasaab berubah – ubah
sepanjang hari

Gejala somatik (otot) :

a. Sakit dan nyeri di otot – otot
b. Kaku
7
c. Kedutan
d. Gigi gemerutuk
e. Suara tidak stabil

Gejala somatik (sensorik) :

a. Tinnitus
b. Penglihatan kabur
8
c. Muka merah atau pucat
d. Merasa lemah
e. Perasaan ditusuk – tusuk
 Gejala kardiovaskular :
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Jantung berdebar
c. Nyeri dada
9 d. Denyut nadi kuat
e. Perasaan lesu/lemas seperti
akan pingsan
f. Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)

Gejala Respiratori :
a. Merasa tertekan atau sempit
di dada
10
b. Perasaan tercekik
c. Sering menarik napas
d. Sesak

Gejala Pencernaan :
a. Sulit menelan
b. Perut melilit
c. Gangguan pencernaan
d. Nyeri sebelum dan sesudah
makan
11 e. kembung
f. Perut terasa panas
g. mual
h. muntah
i. BAB lembek
j. Kehilangan berat badan
k. Sulit BAB

12 Gejala urogenital :
 a. Sering BAK
b. Tidak dapat menahan
kencing
c. Tidak menstruasi pada
perempuan
d. Keluar darah banyak pada
saat menstruasi
e. Menjadi dingin
f. Ejakulasi praecocks
g. Ereksi hilang
h. Impotensi

Gejala otonom :
a. Mulut kering
b. Muka merah
13
c. Mudah berkeringat
d. Pusing, sakit kepala
e. Bulu-bulu berdiri

Tingkah laku pada wawancara :

a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetar
14 d. Kerut kening
e. Muka tegang
f. Tonus otot meningkat
g. Napas pendek dan cepat
h. Muka Merah
Total
Grand Total