FORMAT PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN

HARI PERTAMA

NO GEJALA STRES NILAI ANGKA (SCORE)

1. Perasaan cemas yang dialami :
a. Firasat buruk
b. Takut akan pikiran sendiri Gejala Berat (3)
c. Mudah tersinggung
d. Tidak lama
2. Ketegangan yang anda alami berupa :
a. Terasa tegang
b. Lesu Gejala Berat (3)
c. Mudah terkejut
d. Tidak dapat istirahat
e. Gelisah
3. Ketakutan yang anda hadapi :
a. Pada gelap
b. Ditinggal sendiri Gejala Sedang (2)
c. Pada orang asing
d. Pada keramaian lalu lintas
e. Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur yang anda alami :
a. Sukar memulai tidur
b. Terbangun malam hari Gejala Ringan (1)
c. Tidak pulas
d. Mimpi buruk
e. Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan berpikir ada pada :
a. Daya ingat buruk
b. Sulit berkonsentrasi Gejala Sedang (2)
c. Sering bingung
d. Mudah marah
6. Bila anda merasa tertekan maka anda :
a. Kehilangan minat atau kemauan
b. Sedih Gejala Ringan (1)
c. Bangun dini hari
d. Berkurangnya kesukaan pada hobi
e. Perasaan berubah ubah sepanjang hari
7. Gangguan sensorik atau gangguan dari penerimaan
rangsangan yang anda rasakan :
a. Tangan berdenyut Gejala Sedang (2)
b. Penglihatan kabur
 c. Muka merah dan pucat
d. Merasa lemah
e. Perasaan seperti ditusuk tusuk
8. Gangguan Kardiovaskuler atau gangguan peredaran
darah yang dirasakan :
a. Denyut nadi cepat Gejala Sedang (2)
b. Dada berdebar debar
c. Nyeri dada
d. Denyut nadi mengeras
e. Rasa lemah seperti mau pingsan
9. Gangguan pernafasan yang anda rasakan :
a. Rasa tertekan di dada
b. Perasaan seperti tercekik Gejala Sangat Berat (4)
c. Merasa nafas pendek atau sesak
d. Sering menarik nafas panjang
10. Apakah yang anda rasakan :
a. Gelisah
b. Tidak senang Gejala Berat (3)
c. Mengerutkan dahi dan muka tegang
d. Napas pendek dan cepat
e. Muka merah

< 21 x > Gejala Sedang

 FORMAT PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN
HARI KEDUA

NO GEJALA STRES NILAI ANGKA (SCORE)

1. Perasaan cemas yang dialami :
a. Firasat buruk
b. Takut akan pikiran sendiri Gejala Sedang (2)
c. Mudah tersinggung
d. Tidak lama
2. Ketegangan yang anda alami berupa :
f. Terasa tegang
g. Lesu
h. Mudah terkejut Gejala Ringan (1)
i. Tidak dapat istirahat
j. Gelisah
3. Ketakutan yang anda hadapi :
f. Pada gelap
g. Ditinggal sendiri
h. Pada orang asing
i. Pada keramaian lalu lintas
j. Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur yang anda alami :
f. Sukar memulai tidur
g. Terbangun malam hari Gejala Ringan (1)
h. Tidak pulas
i. Mimpi buruk
j. Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan berpikir ada pada :
e. Daya ingat buruk
f. Sulit berkonsentrasi Gejala Ringan (1)
g. Sering bingung
h. Mudah marah
6. Bila anda merasa tertekan maka anda :
f. Kehilangan minat atau kemauan
g. Sedih
h. Bangun dini hari
i. Berkurangnya kesukaan pada hobi
j. Perasaan berubah ubah sepanjang hari
7. Gangguan sensorik atau gangguan dari penerimaan
rangsangan yang anda rasakan :
f. Tangan berdenyut Gejala Ringan (1)
g. Penglihatan kabur
 h. Muka merah dan pucat
i. Merasa lemah
j. Perasaan seperti ditusuk tusuk
8. Gangguan Kardiovaskuler atau gangguan peredaran
darah yang dirasakan :
f. Denyut nadi cepat
g. Dada berdebar debar Gejala Sedang (2)
h. Nyeri dada
i. Denyut nadi mengeras
j. Rasa lemah seperti mau pingsan
9. Gangguan pernafasan yang anda rasakan :
e. Rasa tertekan di dada
f. Perasaan seperti tercekik Gejala Sedang (2)
g. Merasa nafas pendek atau sesak
h. Sering menarik nafas panjang
10. Apakah yang anda rasakan :
f. Gelisah
g. Tidak senang Gejala Ringan (1)
h. Mengerutkan dahi dan muka tegang
i. Napas pendek dan cepat
j. Muka merah

< 14 x > Kecemasan Berkurang