Hampir
N Tidak Kadang- Sebagian setiap
o Pertanyaan Pernah kadang waktu waktu
Saya mudah
marah atau
3 merasa panic 1 2 3 4
Saya merasa
seperti jatuh
terpisah dan akan
hancur berkeping-
4 keping 1 2 3 4
Saya merasa
bahwa semuanya
baik-baik saja dan
tidak ada hal
5 buruk akan terjadi 4 3 2 1
Saya terganggu
oleh nyeri kepala
leher dan nyeri
7 pinggu 1 2 3 4
Saya merasa
lemah dan mudah
8 lelah 1 2 3 4
9 Saya merasa 4 3 2 1
tenang dan dapat
duduk diam
dengan mudah
Saya merasa
jantung saya
10 berdebar-debar 1 2 3 4
Saya merasa
pusing tujuh
11 keliling 1 2 3 4
Saya telah
pingsang atau
12 merasa seperti itu 1 2 3 4
Saya dapat
bernapas dengan
13 mudah 4 3 2 1
Saya terganggu
oleh nyeri
lambung atau
gangguan
15 pencernaan 1 2 3 4
Tangan saya
biasanya kering
17 dan hangat 4 3 2 1
Saya mudah
tertidur dan dapat
istirahat malam
19 dengan baik 4 3 2 1