Kidney Disease and Quality of Life Short Form 1.3 (KDQOL-SF 1.

3)
Petunjuk pengisian:
Dibawah ini terdapat sejumlah pertayaan tentang kesehatan anda yang berkaitan dengan
kualitas hidup setelah menjalani hemodialysis.

KESEHATAN ANDA
1. Secara umum, anda merasakan kesehatan anda (lingkari salah satau)
Sempurna...................................................................................................1
Sangat baik.................................................................................................2
Baik............................................................................................................3
Cukup.........................................................................................................4
Buruk.........................................................................................................5
2. Dibandingkan dengan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini?
Jauh lebih baik daripada tahun yang lalu...................................................1
Sedikit lebih baik daripada tahun yang lalu...............................................2
Sama dengan tahun yang lalu....................................................................3
Sedikit lebih buruk daripada tahun yang lalu............................................4
Jauh lebih buruk daripada tahun yang lalu................................................5
3. Beberapa hal berikut adalah tetntang segala aktivitas yang kemungkinan anda lakukan
pada saat tertentu. Apakah kondisi kesehatan anda saat ini membatasi anda dalam
melakukan aktivitas tersebut?
Ya, sangat Ya, sedikit Tidak, sama
membatasi membatasi sekali tidak
membatasi
a. Kegiatan yang menguras 1 2 3
tenaga seperti berlari,
mengangkat benda-benda
berat, mengikuti olahraga
berat
b. Aktivitas sedang seperti 1 2 3
memindahkan meja,
menyapu atau mengepel,
bersepeda atau joging

c. Mengangkat atau membawa 1 2 3

barang-barang belanjaan
 d. Menaiki tangga beberapa 1 2 3
lantai atau jalan menanjak

e. Menaiki satu anak tangga 1 2 3

f. Membungkuk, berlutut dan 1 2 3

sujud

g. Berjalan lebih dari satu 1 2 3

kilometer

h. Berjalan beberapa blok (200- 1 2 3

300m)

i. Berjalan satu blok (50 - 100 1 2 3

m)

j. Mandi atau berpakaian 1 2 3

sendiri

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas-
aktivitas sehari hari sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?
Ya Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan 1 2
mengerjakan suatu pekerjaan atau aktivitas
lainya
 b. Tidak dapat menyelesaikan dengan sempurna 1 2

c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau 1 2

aktivitas tertentu
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas 1 2
pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra
untuk melakukan hal tersebut?

5. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau
masalah emosi menggangu anda dalam aktivitas sosialisasi dengan keluarga teman,
tetangga ataupun kelompok anda
Ya Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan 1 2
pekerjaan tetap atau aktivitas lain
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan 1 2
sempurna
c. Tidak dapat melakukan suatu pekerjaan atau 1 2
kegiatan sebaik/cermat yang dilakukan seperti
biasanya

6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau
masalah emosi menggangu anda dalam aktivitas sosialisasi dengan keluarga teman,
tetangga ataupun kelompok anda?
Tidak menggangu sama sekali...................................................................1
Sedikit mengganggu..................................................................................2
Cukup mengganggu...................................................................................3
Agak mengganggu.....................................................................................4
Sangat mengganggu...................................................................................5

7. Seberapa parah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?

Tidak ada...................................................................................................1
Sangat ringan.............................................................................................2
Ringan........................................................................................................3
Lumayan Parah..........................................................................................4
Sangat parah..............................................................................................5
8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri mengganggu pekerjaan anda
(termasuk pekerjaan rumah dan pekerjaan diluar rumah)
Tidak sama sekali......................................................................................1
Sedikit menggangu....................................................................................2
Lumayan menggangu................................................................................3
 Agak menganggu.......................................................................................4
Sedikit menggangu....................................................................................5
9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4 minggu
terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang paling mendekati
dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa sering anda
Tidak jarang Kadang Sering Hampir Setiap
pernah -kadang setiap saat
saat

a. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
sangat bersemangat
b. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
cemas?
c. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
sangat terpuruk
sehingga tidak ada
lagi yang bisa
menghibur
d. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
tenang dan tentram
e. Anda mempunyai 1 2 3 4 5 6
banyak energi
f. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
kecewa tak berguna
g. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
sangat kelelahan?
h. Anda orang yang 1 2 3 4 5 6
berbahagia
i. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
kelelahan

10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik dan masalah emosi
mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan teman atau saudara)
Setiap saat..................................................................................................1
Hampir setiap saat.....................................................................................2
Kadang-kadang..........................................................................................3
Jarang.........................................................................................................4
Tidak pernah..............................................................................................5
11. Silahkan pilih jawaban yang terbaik menggambarkan seberapa benar atau salah masing-
masing pernyataan berikut ini menurut anda
 Sangat Hampir Tidak Hampir Sangat
benar benar tahu salah salah
a. Saya lebih mudah sakit 1 2 3 4 5
dibandingkan dengan
orang lain
b. Saya merasa sama 1 2 3 4 5
sehatnya dengan orang
yang saya kenal
c. Saya pikir kesehatan 1 2 3 4 5
saya semakin
memburuk
d. Kesehatan saya sangat 1 2 3 4 5
baik

PENYAKIT GINJAL
12. Seberapa BENAR atau SALAH dari masing-masing pertanyaan berikut menurut anda? (
lingkari salah satu nomor pada tiap baris)
Sangat Hampir Tidak tahu Hampir Sangat
benar benar salah salah
a. Penyakit ginjal 1 2 3 4 5
saya terlalu
banyak
mempengaruhi
kehidupan saya
b. Terlalu banyak 1 2 3 4 5
waktu yang
dihabiskan
untuk
menangani
penyakit ginjal
saya
c. Saya merasa 1 2 3 4 5
sangat tertekan
bila berkaitan
dengan
penyakit ginjal
saya
d. Saya merasa 1 2 3 4 5
seperti beban
bagi keluarga
saya
13. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan yang
terjadi pada diri anda selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan
silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan.
 Tidak Jarang Kadanng- Sedikit Hampir Setiap
sama kadang setiap saat
sekali saat
a. Anda 1 2 3 4 5 6
mengucilkan diri
dari orang yang
ada disekitar anda
b. Anda lambat 1 2 3 4 5 6
dalam
menanggapi apa
yang orang lain
katakan dan
lakukan
c. Anda merasa 1 2 3 4 5 6
mudah
tersinggung ketika
menghadapi orang
disekitar anda
d. Anda sulit untuk 1 2 3 4 5 6
berkonsentrasi atau
berpikir
e. Anda 1 2 3 4 5 6
berhubungan
baik/rukun dengan
orang lain
f. Anda gampang 1 2 3 4 5 6
bingung

14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal berikut?
Tidak Kadang Lumayan Cukup Sangat
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
sama
sekali
a. Nyeri otot 1 2 3 4 5
b. Nyeri dada 1 2 3 4 5
c. Kram 1 2 3 4 5
d. Gatal pada kulit 1 2 3 4 5
e. Kulit kering 1 2 3 4 5
f. Sesak nafas 1 2 3 4 5
g. Pusing 1 2 3 4 5
h. Kurang nafsu 1 2 3 4 5
makan
i. Kelelahan 1 2 3 4 5
 j. Mati rasa pada 1 2 3 4 5
kaki dan tangan
k. Mual 1 2 3 4 5
l. bermasalah 1 2 3 4 5
dengan akses
yang digunakan

DAMPAK PENYAKIT GINJAL BAGI KEHIDUPAN

15. Beberapa orang merasa terganggu oleh pengaruh ginjal pada kehidupan sehari- hari,
sementara sebagian tidak. Berapa jauh penyakit ginjal menggangu anda dalam setiap hal
dibawah ini
Tidak Kadang Lumayan Cukup Sangat
terganggu terganggu terganggu menggangu
sama
sekali
a. Pembatasan cairan 1 2 3 4 5
b. Pembatasan diet 1 2 3 4 5
c. Kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam mengerjakan
pekerjaan disekitar
d. Kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam berpergian
e. Ketergantungan 1 2 3 4 5
pada dokter atau staf
medis lainya
f. Stres/kekhawatiran 1 2 3 4 5
yang disebabkan oleh
penyakit ginjal
g. Kehidupan seks anda 1 2 3 4 5
h. Penampilan anda 1 2 3 4 5

Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan kehiduapan
seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman seberapa besar dampak
dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang

16. Apakah anda melakukan hubungan intim selama 4 minggu terakhir

Ya
Tidak (jika tidak, silahkan lanjutkan pertanyaan ke no 17)
Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masaing masing pertanyaan berikut
dalam 4 minggu terakhir
 Tidak ada Hampir tak Sedikit Cukup Masalah
masalah masalah masalah masalah serius
a. Menikmati 1 2 3 4 5
hubungan
intim anda
b. Menjadi 1 2 3 4 5
bergairah
secara seksual

17. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari jika sangat
buruk sampai dengan 10 jika sangat baik. Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara
sangat buruk dan sangat baik silahkan beri tanda dibawah kotak beranda nomor 5. Jika
menurut anda kualitas tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah
kotak nomor 6. Jika menurut anda kualitas tidur anda lebih buruk dari nomor 5, beri
tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya). Dari skala dari 1 sampai 10,
bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat buruk Sangat baik

18. Berapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir
Tidak Jarang Kadang- Sering Hampir Setiap
sama kadang setiap saat
sekali saat
a. Terbangun 1 2 3 4 5 6
ditengah
malam dan
sulit untuk
tertidur lagi
b. Mendapatkan 1 2 3 4 5 6
tidur yang
cukup
c. Sulit untuk 1 2 3 4 5 6
tetap terjaga
di siang hari
19. Mengenai keluarga dan teman anda. Seberapa puaskah anda dengan
Sangat tidak Terkadang Terkadang Sangat puas
puas tidak puas puas
 a. Jumlah waktu yang 1 2 3 4
anda habiskan bersama
keluarga dan teman-
teman
b. Dukungan yang anda 1 2 3 4
terima dari keluarga dan
teman

20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang mendapatkan gaji
atau bayaran
Ya...............................................................................................................1
Tidak..........................................................................................................2
21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja yang mendapatkan
gaji bayaran
Ya...............................................................................................................1
Tidak..........................................................................................................2

22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Terburuk Di antara Terbaik

terburuk dan
terbaik

KEPUASAAN TERHADAP PERAWATAN

23. Pikirkan tentang perawatan yang anda terima untik masalah penyakit gagal ginjal anda.
Dalam hal tingkat kepuasaan anda, seberapa baikkah anda menilai keramahan
Sangat buruk..............................................................................................1
Buruk.........................................................................................................2
Biasa..........................................................................................................3
Baik............................................................................................................4
Sangat baik................................................................................................5
Memuaskan................................................................................................6
Paling baik.................................................................................................7

24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pertanyaan berikut menurut anda?
 Sangat Hampir Tidak Hampir Sangat
benar benar tahu salah salah
a. Staff HD mendukung 1 2 3 4 5
saya untuk mandiri
sebisa mungkin

b. Staff HD mendukung 1 2 3 4 5
saya untuk beradaptasi
dengan penyakit ginjal
saya derita