KUISIONER KUALITAS HIDUP

Mohon diisi dengan jawaban yang paling sesuai dengan diri anda

Nomor urut responden :

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan terakhir :

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan Anda terhadap kualitas hidup, dan hal-hal lain
dalam hidup Anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada Anda, bersamaan dengan
pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut Anda paling sesuai. Jika Anda tidak yakin tentang
jawaban yang akan Anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak Anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

A. Petunjuk Pengisian kuisioner

1. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan jujur dan sesuai dengan bapak/ibu rasakan dalam 2
minggu terakhir.
2. Lingkarilah jawaban yang bapak/ibu pilih.
3. Pilihan jawaban bapak/ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan.
4. Tanyakan kepada peneliti jika ada kesulitan.

Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja Baik Sangat baik

1. Bagaimana menurut anda
1 2 3 4 5
kualitas hidup anda ?

Pertanyaan dibawah ini tentang aktivitas yang biasa anda lakukan sehari-hari. Apakah
aktivitas anda menjadi menjadi terbatas atau terganggu karena kondisi anda saat ini ?. Jika Ya,
seberapa banyak
Apakah aktifitas berikut menjadi
Ya, Sangat Tidak terbatas
terbatas karena kondisi kesehatan Ya, Agak Terbatas
Terbatas sama sekali
anda
Aktifitas berat, seperti lari,
2. mengangkat barang berat, 1 2 3
melakukan olahraga berat
Aktifitas sedang seperti
memindahkan barang, memasak,
3. 1 2 3
menyetrika, mencuci pakaian,
berjalan cepat.
Mengangkat atau membawa
4. 1 2 3
barang sekitar 3 – 5 kg
5. Menaiki beberapa anak tangga 1 2 3
6. Menaiki satu anak tangga 1 2 3
7. Menekuk tubuh, berlutut, 1 2 3
 Membungkuk
8. Berjalan lebih dari 1,5 km 1 2 3
Berjalan sekitar 50 rumah (500
9. 1 2 3
meter)
Berjalan sekitar 10 rumah (100
10. 1 2 3
meter)
11. Mandi dan berpakaian sendiri 1 2 3

Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami beberapa masalah dengan pekerjaan anda
atau aktivitas anda sehari-hari ?
Ya Tidak
Mengurangi jumlah waktu yang anda
12. 1 2
gunakan untuk bekerja atau beraktifitas lain
Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih
13. 1 2
sedikit dari yang anda inginkan
Mengalami keterbatasan dalam jenis
14. 1 2
pekerjaan atau jenis aktifitas lainnya
Mengalami kesulitan dalam melakukan
pekerjaan atau aktifitas lainnya (misalnya
15. 1 2
memerlukan usaha yang sangat besar
dalam melakukannya)

Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda dan bagaimana hal
tersebut anda rasakan selama 4 minggu terakhir ini. Untuk setiap pertanyaan, harap berikan satu
jawaban yang paling mendekati dengan perasaan yang anda rasakan dan seberapa sering hal
tersebut terjadi dalam 4 minggu terakhir.
Setiap Sangat Tidak
Sering Kadang Jarang
waktu sering Pernah
Apakah anda merasa
16. 1 2 3 4 5 6
penuh semangat?
Apakah anda merasa
17. 1 2 3 4 5 6
sangat gugup?
Apakah anda merasa
sangat sedih hingga tak ada
18. 1 2 3 4 5 6
yang dapat menghibur
anda
Apakah anda merasa
19. 1 2 3 4 5 6
tenang dan damai?
Apakah anda merasa
20. 1 2 3 4 5 6
penuh energy?
Apakah anda merasa
21. 1 2 3 4 5 6
bimbang dan kecewa?
Apakah anda merasa
22. 1 2 3 4 5 6
jenuh/bosan?
Apakah anda merasa
23. 1 2 3 4 5 6
bahagia?
Apakah anda merasa
24. 1 2 3 4 5 6
capek?