Lampiran

Kuisioner Penelitian

HUBUNGAN TINGKAT KECEMASAN DAN PERAWATAN

PAYUDARA PADA IBU POST PARTUM DENGAN
KELANCARAN PENGELUARAN ASI DI RSUD
BENYAMIN GULUH KOLAKA
KABUPATEN KOLAKA
TAHUN 2014
A. Identitas Responden
1. No responden
2. Inisial responden
3. Alamat
4. Umur responden

:
:
:
:

B. Tingkat Kecemasan
Skala HARS Menurut Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
yang dikutip Nursalam (2003) penilaian kecemasan terdiri dan 14 item,
meliputi :
Berilah tanda () jika terdapat gejala yang terjadi.
1. Perasaan Cemas :
firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri,
mudah tensinggung.

2. Ketegangan
merasa tegang,
lesu
gelisah,
mudah terkejut
gemetar,
tidak dapat istrahat nyenyak
mudah menangis
3. Ketakutan
takut terhadap gelap,

terhadap orang asing,

bila tinggal sendiri
takut pada binatang besar
keramaian lalulintas
kerumunan banyak orang
4. Gangguan tidur
sukar memulai tidur,
terbangun pada malam hari,
tidur tidak pulas
mimpi buruk
mimpi yang menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
penurunan daya ingat,
mudah lupa
sulit konsentrasi.

6. Perasaan depresi
hilangnya minat,
berkurangnya kesenangan pada hoby,
sedih,
bangun dini hari
perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.
7. Gejala somatik
nyeri pada otot-otot
kaku,
gertakan gigi,
suara tidak stabil dan
kedutan otot.
8. Gejala sensorik
perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur,
muka merah dan pucat
merasa lemah
telinga berdengung
9. Gejala kardiovaskuler
takikardi,
nyeri di dada,
denyut nadi mengeras
rasa lemah
detak jantung hilang sekejap.
10. Gejala pemapasan

rasa tertekan di dada,

perasaan tercekik,
sering menarik napas panjang
merasa napas pendek.
11. Gejala gastrointestinal
sulit menelan,
obstipasi,
berat badan menurun,
mual dan muntah,
nyeri lambung sebelum dan sesudah makan,
perasaan panas di perut
kembung
12. Gejala urogenital
sering keneing,
tidak dapat menahan keneing,
aminorea,
ereksi lemah atau impotensi.
13. Gejala vegetatif
mulut kering,
mudah berkeringat,
muka merah,
bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala.
14. Perilaku sewaktu wawancara
gelisah,
jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening,
muka tegang,
tonus otot meningkat
napas pendek dan cepat.
Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai
dengan kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada
C. Perawatan Payudara

Baca setiap pertanyaan dengan baik. Beri tanda ceklist pada jawaban
yang sesuai dengan yang kamu lakukan.
No.
1

Pernyataan
Menempelkan kapas yang sudah diberi
minyak kelapa atau baby oil selama 5
menit, kemudian puting susu dibersihkan

Mengurut payudara dimulai kearah atas,

kesamping, lalu kearah bawah.Dalam
pengurutan posisi tangan kiri kearah sisi
kiri, telapak tangan kanan kearah sisi
kanan
Melakukan
pengurutan
kebawah,
kesamping selanjutnya melintang, lalu
telapak tangan mengurut kedepan
kemudian kedua tangan dilepaskan dari
payudara,ulangi gerakan 20-30 kal
Tangan kiri menopang payudara kiri, lalu
tiga jari tangan kanan membuat gerakan
memutar sambil menekan mulai dari
pangkal payudara sampai pada puting
susu.Lakukan tahap yang sama pada
payudara kanan, lakukan dua kali
gerakan pada tiap payudara
Satu tangan menopang payudara,
sedangkan tangan yang lain mengurut
payudara dengan sisi kelingking dari arah
tepi kearah puting susu. Lakukan tahap
yang sama pada kedua payudara.
Lakukan gerakan ini sekitar 30 kali
Payudara disiram dengan air hangat dan
dingin
bergantian
selama

5
menit,keringkan
payudara
dengan
handuk bersih kemudian gunakan BH
yang bersih dan menopang

D. Kelancaran ASI

Ya

Tidak

No.
1

Pernyataan
Payudara tegang karena terisi ASI

2
3
4

Frekwensi menyusui >8 kali sehari

Ibu menggunakan kedua payudara bergantian
Ibu menyusui bayi tanpa jadwal

Payudara kosong setelah bayi menyusu sampai

kenyang dan tertidur
Bayi nampak menghisap kuat dengan irama
perlahan
Bayi tenang, tidur nyenyak 2-3 jam
BAK bayi minimal 6-8 kali sehari
Posisi perlekatan benar, putting tidak lecet
Let down refleks baik

6
7
8
9
10

Ya

Tidak