KUESIONER PENELITIAN

KEPATUHAN AKSEPTOR KB SUNTIK DMPA MELAKUKAN PENYUNTIKAN ULANG

DI BPS MEY ROSALINA DESA PURWOSARI KECAMATAN BATANGHARI NUBAN

TAHUN 2013

A. Petunjuk umum pengisian :

1. Isilah identitas ibu secara baik dan benar

2. Berilah tanda cecklist () pada jawaban yang ada anggap benar

3. Dalam menjawab pertanyaan,anda diminta untuk tidak bertanya kepada

orang lain yang di dekat di dekat anda

4. Anda diminta menjawab sejujurnya dengan hati nurani

5. Dalam memilih jawaban anda cukup memilih satu jawaban

B. Identitas

Nama :____________________________________

Usia :____________________________________

Alamat :____________________________________

Pendidikan :____________________________________

Jumlah anak :____________________________________

Alamat :____________________________________

C. Kepatuhan jadwal penyuntikan ulang

1. Berapa lama menggunakan KB suntik DMPA ?

Tahun

Bulan
2. Bagaimana jarak tempat pelayanan KB suntik DMPA dengan rumah anda?

Ya

Tidak

3. Apakah suami dan keluarga mendukung anda dalam menggunakan KB

suntik DMPA?

Ya

Tidak

4. Selama menggunakan Kontrasepsi suntik DMPA apakah anda selalu

melakukan penyuntikan ulang?

Ya

Tidak

5. Apakah anda melakukan penyuntikan secara tepat waktu atau sesuai

tanggal yang di tentukan pada kartu peserta?

Ya

tidak