KUESIONER PENELITIAN

KEPUTUSAN MEMILIH KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT

KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN
TAHUN 2014
A. Identitas Responden
1. Nama : .............................................................................................
2. Umur : .......... Tahun
3. Alamat : ............................................................................................
4. Suku : ............................................................................................
5. Jumlah Anak : .......... Orang

B. Pendidikan
Pendidikan terakhir :
1. SD
2. SLTA/ sederajat
3. SLTP/ sederajat
4. Akademi/ PT

C. Pekerjaan
Pekerjaan responden :
1. Pegawai pemerintah
2. Pegawai swasta
3. Petani
4. Usaha sendiri
5. Tidak bekerja

D. Pengetahuan
1. Menurut Ibu, apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi?
a. Alat untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan menghambat bertemunya sel telur dengan
sel sperma.
b. Alat untuk mengakhiri kesuburan
c. Tidak tahu

2. Menurut Ibu, apa sajakah jenis alat kontrasepsi?

a. Pil, suntik, Spiral/ AKDR/ IUD, Susuk/ Implan
b. Sterilisasi Wanita
c. A dan B benar

3. Menurut ibu, apa sajakah kegunaan menggunakan alat kontrasepsi?

a. Untuk mencegah kehamilan
b. Untuk menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan, dan menghentikan kesuburan
c. Tidak tahu

Universitas Sumatera Utara

4. Menurut ibu, bagaimana cara kerja alat kontrasepsi pil?
a. Efektif mencegah kehamilan bila diminum rutin setiap hari
b. Dapat dihentikan setiap saat
c. Tidak tahu

5. Menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi pil?

a. Cocok untuk perempuan yang sedang menyusui, kesuburan cepat kembali
b. Murah dan mudah di dapat
c. Tidak tahu

6. Menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi suntik?

a. Mudah di dapat
b. Lebih efektif dari pil dan tidak harus diminum setiap hari
c. Tidak tahu

7. Menurut ibu, apakah kekurangan menggunakan alat kontrasepsi suntik?

a. Tidak dapat digunakan sendiri, harus dengan bantuan tenaga kesehatan
b. Kesuburan tidak segera kembali setelah mengakhiri penggunaan alat kontrasepsi,
pemulihannya lebih lama dibandingkan pil
c. Tidak tahu

8. Menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi susuk/ implant?

a. Praktis dan efektif, masa pakai jangka panjang (5 tahun)
b. Khasiat kontrasepsi berakhir segera setelah pengangkatan susuk/ implan
c. Tidak tahu

9. Menurut ibu, apakah kekurangan menggunakan alat kontrasepsi susuk/ implant?

a. Harus dipasang dan diangkat oleh petugas kesehatan yang terlatih
b. Lebih mahal dibandingkan pil dan suntik
c. Tidak tahu.

10. Menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi spiral/ AKDR/ IUD?
a. Tidak dipengaruhi faktor lupa seperti pil
b. Praktis, mudah dikontrol, aman untuk jangka panjang dan kembalinya masa kesuburan cukup
tinggi
c. Tidak tahu

11. Menurut ibu, apakah kekurangan menggunakan alat kontrasepsi spiral/ AKDR/ IUD?
a. Harus dipasang dan diangkat oleh petugas kesehatan yang terlatih
b. Tidak dapat mencegah infeksi menular seksual
c. Tidak tahu

Universitas Sumatera Utara

12. Menurut Ibu, apa efek samping yang ditimbulkan saat memakai alat kontrasepsi yang sedang
ibu gunakan saat ini?
a. Haid terganggu, mual, nyeri payudara
b. Berat badan meningkat
c. Tidak tahu

13. Menurut Ibu, siapa saja yang boleh menggunakan alat kontrasepsi?
a. Wanita usia 15-49 tahun, ibu menyusui dan tidak menyusui
b. Setelah melahirkan
c. Tidah tahu

Universitas Sumatera Utara