Lembar kuesioner

Petunjuk
1. Silahkan jawab pertanyaan dengan jujur sesuai dengan yang anda ketahui
2. Jawaban anda akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk
penelitian.
3. Lingkari jawaban pada angka atau abjad yang tersedia
Berilah tanda silang pada jawaban yang ibu anggap paling benar

1. apa yang ibu ketahui tenang alat kontrasepsi ?

a. Alat untuk menghindari/mencegah terjadinya kehamilan dengan mrnghambat
bertemunya sel telur dengan sel sperma
b. Alat untuk mengakhiri kesuburan
c. Tidak tahu
2. apa saja manfaat penggunaan alat kontrasepsi yng ibu ketahui ?
a. Untuk menhentikan kesuburan
b. Untuk menunda kehamian dan menjarangkan kehamilan
c. Tidak tahu
3. menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi susuk/implant
a. Praktis dan efektif, masa pakai jangka panjang ( 5 tahun )
b. Khasiat kontrasepsi berakhir segera setelah pengangkatan susuk/implant
c. Tidak tahu
4. menurut ibu, apakah kekurangan alat kontrasepsi susuk/implant ?
a. Harus dipasang dan diangkat oleh petugas kesehatan yang terlatih
b. Lebih mahal dibandingkan pil dan suntik
c. Idak tahu
5. menurut ibu, apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi suntik ?
a. Mudah didapat
b. Lebih efektif dari pil dan tidak harus diminum setiap hari
c. Tidak tahu
6. menurut ibu, apakah kekurangan menggunakan alat kontrasepsi suntik ?
a. Tidak dapat digunakan sendiri, harus dengan bantuan tenaga kesehatan
b. Kesuburan tidak segera kembali setelah mengakhiri penggunaan alat
kontrasepsi,pemulihannya lebih lama dibandingkan pil
c. Tidak tahu
7. jenis alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini ?
a. Pil
b. Suntik
c. Spiral/AKDR/IUD
d. Susuk/implant
e. Sterilisasi wanita
8. apakah anda pernah mengkuti perkumpulan atau organisasi atau penyuluhan keluarga
berencana ?
a. Sering
b. Pernah
c. Tidak pernah
9. kegiatan social apa saja yang ibu ikuti selama 6 bulan terakhir ini ?
a. PKK
b. Posyandu
c. Penyuluhan
d. Kegiatan agama (pengajian atau ceramah)
e. Arisan
10. apakah ibu setuju bahwa kontrasepsi suntik lebih praktis daripada alat kontrasepsi pil
dalam hal penggunaan ?33 sampai
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Netral
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
11. menurut ibu, apakah suami harus turut berperan dalam penentuan jenis kontrasepsi ?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Netral
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
12. menurut ibu apakah tujuan dari program KB
a. Agar kehamilan tidak terjadi pada usia terlalu dini
b. Agar kehamilan tidak terjadi ada usia tua
c. Agar jarak antara kehamilan tidak terlalu dekat
d. Tidak tahu
13. apakah yang ibu ketahui tentang keluarga berencna (KB)
a. Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yg diinginkan
b. Usaha untuk merencanakan jumlah anak
c. Usaha untuk mengatur jarak kehamiln
 d. Tidak tahu
14. apakah yang ibu ketahui mengenai manfaat dari kontrasepsi ?
a. Menjarangkan kehamilan
b. Menunda kehamilan
c. Mengatur jarak kehamilan
d. Tidak tahu
15. sudah berapa tahun bapak/ibu pasangan usia subur (PUS) melakukan KB?
a. Lebih dari 5 tahun
b. 3 sampai 5 tahunsejak kapan
c. 1 sampai 3 tahun
d. Kurang dari 1 tahun
16. sejak kapan bapak/ibu PUS memakai alat kontrasepsi?
a. Semenjak nikah dan belum mempunyai anak
b. Semenjak memiliki anak pertama
c. Semenjak diperintah oleh tokoh/pemerintah/tenaga medis kebidanan dll
d. Sebelum menikah
17. apakah bapak/ibu PUS merasa nyaman dengan alat dengan alat kontrasepsi yang dipakai?
a. Samgat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
18. apa efek samping yang pernah dirasakan bapak / ibu PUS?
a. Tidak ada
b. Ada,kegemukan,gatal-gatal
c. Ada, kegemukan,gatal-gatal, siklus menstruasi tidak lancer
d. Ada, kegemukan,gatal-gatal, mentruasi tidak lancar pusing dll
19. berapa kali bapak/ibu PUS berganti alat kontrasepsi
a. 1 kali atau belum pernah
b. 2-3 kali
c. 4-5 kai
d. 6 kali atau lebih
20. berapa jarak yang harus ditempuh bapak/ibu PUS dalam memperoleh
pelayanan/mendapakan alat kontrasepsi?
a. 1 KM
b. 2-3 KM
c. 4-5 KM
d. 6 KM atau lebih
21. dari mana bapak /ibu PUS dalam memperoleh fasilitas pelayanan KB ?
a. Rumah sakit
b. Pukesmas/klinik
c. Bidan desa
d. Apotek/warung
22. apakah bapak/ibu PUS mudah dalam memperoleh alat kontrasepsi yang dipakai ?
a. Sangat mudh
b. Mudah
c. Sulit
d. Sangat sulit
23. berapa biaya yang harus dikelurkan bapak/ibu PUS dalam ber KB ?
a. Kurang dari 30 ribu
b. Antara 50 sampai 100 ribu
c. Antara 101 sampai 200 ribu
d. Ditas 200 ribu
24. berapa umur anda saat ini
a. 21-25 tahun
b. 26-30 tahun
c. 31-35 tahun
d. 36-40 tahun
25. Apa jenis kelamin anda?
a. Laki-laki
b. Perempuan