Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER TENTANG PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI PUSKESMAS LAMPULO KECAMATAN KUTA ALAM BANDA ACEH

2013 NO 1. 2. 3. 4. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. responden Umur responden Umur menikah responden Pendidikan : 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD 2. Tamat SD/sederajat 3. Tamat SMP/sederajat 4. Tamat SLTA/sederajat 5. Tamat diploma 6. Tamat sarjana Pekerjaan HASIL/NILAI .............tahun .............tahun

5.

1. PNS/TNI 2. Pegawai swasta/karyawan 3. Wiraswasta 4. Ibu rumah tangga DAFTAR PERTANYAAN 6. Apakah Ibu menggunakan alat kontrasepsi? 1. Ya 7. 2. Tidak

Jenis kontrasepsi apa yang Ibu gunakan? 1. Pil 2. suntik 3. Spiral/AKDR 4. Susuk/implan 5. Sterilisasi wanita

ASPEK PENGETAHUAN 8. Menurut ibu apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi suntik?(jawaban boleh lebih dari satu) 1. Suntikan hormonal mencegah kehamilan 2. Mencegah masuknya sel sperma kedalam rahim 3. Mencegah terjadinya kehamilan 4. Tidak tahu 9. Menurut ibu apa saja jenis-jenis alat kontrasepsi suntik? (jawaban boleh lebih dari satu) 1. Penyuntikan 1 bulan sekali 2. Penyuntikan 2 bulan sekali

3. Penyuntikan 3 bulan sekali 4. Tidak tahu 10. Menurut ibu kapan akseptor KB suntik datang untuk kunjungan ulang penyuntikan?(Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Datang tepat waktu saat jadwal ulangan penyuntikan 2. Datang lebih awal sebelum jadwal ulangan penyuntikan 3. Datang setelah jadwal penyuntikan ulangan 4. Tidak tahu 11. Menurut ibu apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi suntik?(jawaban boleh lebih dari satu) 1. Kesuburan dapat kembali 2. Sangat efektif 3. Harganya relatif murah 4. Tidak tahu 12. Menurut ibu apakah efek yang ditimbulkan memakai KB suntik? (Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Gangguan haid 2. Berat badan bertambah 3. Perdarahan bercak 4. Tidak tahu 13. Menurut anda siapakah yang boleh melakukan penyuntikan KB suntik? (jawaban boleh lebih dari satu) 1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4.Tidak tahu DUKUNGAN KELUARGA 14. Siapakah yang mendukung/memutuskan sehingga ibu menggunakan alat kontrasepsi? 1. Suami 2. Mertua 3. Orang tua 4. Tidak Ada

PARITAS 15. Berapa jumlah anak ibu saat menggunakan alat kontrasepsi? ..............orang