Petunjuk :
2. Berilah tanda check list () pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan
1. Umur .. tahun
2. Tingkat Pendidikan
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Diploma
( ) Sarjana
51
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
KONTRASEPSI AKDR
PETUNJUK PENGISIAN
1. Tingkat Pengetahuan
1. KB spiral adalah :
a. Alat kontrasepsi berbentuk spiral atau berbentuk lain yang dipasang di dalam
rahim
b. Suatu cara kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk pil atau tablet
c. Alat kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit (pada bagian dalam lengan
a. 1-4 tahun
b. 5-10 tahun
c. Selamanya
52
3. Di bagian tubuh manakah KB Spiral dapat dipasang :
a. Rahim
b. Alat Kemaluan
c. Bokong/Pantat
a. Sangat efektif dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang
53
5. Kerugian menggunakan KB Spiral :
lama
b. Nyaman digunakan
c. Sangat efektif
c. Kapan saja
2. Efek Samping
7. Menurut ibu, apakah KB spiral dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada saat
digunakan?
a. Ya
b. Tidak
54
8. Menurut ibu, apakah KB spiral dapat menimbulkan rasa sakit/nyeri pada saat
digunakan?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut ibu, apakah darah haid akan menjadi lebih banyak jika menggunakan KB
spiral?
a. Ya
b. b. Tidak
10. Menurut ibu apakah dengan menggunakan KB spiral, haid akan menjadi lebih
lama?
a. Ya
b. Tidak
3. Sikap
11. Apakah ibu merasa malu dengan cara pemasangan KB spiral yang harus
memperlihatkan aurat/vagina?
a. Ya
b. Tidak
55
12. Apakah ibu merasa takut dengan cara pemasangan KB spiral?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah ibu takut menggunakan KB spiral karena pernah mendengar rumor yang
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ibu khawatir KB spiral dapat lepas/keluar sendiri tanpa ibu sadari?
a. Ya
b. Tidak .
4. Dukungan Petugas KB
a. Ya
b. Tidak
56
16. Apakah petugas KB menyebutkan bahwa KB Spiral sebagai salah satu dari alat
kontrasepsi (KB)?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
57