Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk :

1. Isilah titik-titik pada pertanyaan nomor 1 dan 3

2. Berilah tanda check list () pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan

saudara pada pertanyaan nomor 2

1. Umur .. tahun

2. Tingkat Pendidikan

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA

( ) Diploma

( ) Sarjana

3. Jumlah anak hidup orang

51
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN

KONTRASEPSI AKDR

PETUNJUK PENGISIAN

Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan baik, kemudian lingkarilah

jawaban yang menurut anda benar.

1. Tingkat Pengetahuan

1. KB spiral adalah :

a. Alat kontrasepsi berbentuk spiral atau berbentuk lain yang dipasang di dalam

rahim

b. Suatu cara kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk pil atau tablet

c. Alat kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit (pada bagian dalam lengan

atas atau di bawah siku)

2. Berapa lama KB Spiral dapat digunakan:

a. 1-4 tahun

b. 5-10 tahun

c. Selamanya

52
3. Di bagian tubuh manakah KB Spiral dapat dipasang :

a. Rahim

b. Alat Kemaluan

c. Bokong/Pantat

4. Keuntungan menggunakan KB Spiral :

a. Sangat efektif dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang panjang

b. Menimbulkan rasa sakit/nyeri

c. Darah haid menjadi lebih banyak

53
5. Kerugian menggunakan KB Spiral :

a. Menimbulkian rasa sakit/nyeri, haid menjadi lebih banyak, dan berlangsung

lama

b. Nyaman digunakan

c. Sangat efektif

6. Waktu yang tepat untuk memasang KB Spiral :

a. Setelah melakukan hubungan seksual

b. Waktu haid sedang berlangsung atau segera setelah melahirkan, dalam 48

jam pertama atau setelah empat minggu pasca persalinan

c. Kapan saja

2. Efek Samping

7. Menurut ibu, apakah KB spiral dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada saat

digunakan?

a. Ya

b. Tidak

54
8. Menurut ibu, apakah KB spiral dapat menimbulkan rasa sakit/nyeri pada saat

digunakan?

a. Ya

b. Tidak

9. Menurut ibu, apakah darah haid akan menjadi lebih banyak jika menggunakan KB

spiral?

a. Ya

b. b. Tidak

10. Menurut ibu apakah dengan menggunakan KB spiral, haid akan menjadi lebih

lama?

a. Ya

b. Tidak

3. Sikap

11. Apakah ibu merasa malu dengan cara pemasangan KB spiral yang harus

memperlihatkan aurat/vagina?

a. Ya

b. Tidak

55
12. Apakah ibu merasa takut dengan cara pemasangan KB spiral?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah ibu takut menggunakan KB spiral karena pernah mendengar rumor yang

mengatakan bahwa KB spiral dapat mengakibatkan cacat pada bayi, menyebabkan

kanker, dan dapat tertanam di dalam rahim?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah ibu khawatir KB spiral dapat lepas/keluar sendiri tanpa ibu sadari?

a. Ya

b. Tidak .

4. Dukungan Petugas KB

15. Apakah di tempat pelayanan KB yang ibu gunakan tersedia KB Spiral?

a. Ya

b. Tidak

56
16. Apakah petugas KB menyebutkan bahwa KB Spiral sebagai salah satu dari alat

kontrasepsi (KB)?

a. Ya

b. Tidak

17. Apakah petugas KB menjelaskan tentang KB Spiral pada ibu?

a. Ya

b. b. Tidak

18. Apakah petugas KB menganjurkan ibu untuk menggunakan KB Spiral?

a. Ya

b. Tidak

57