KUESIONER PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS ROWOSARI 2 KENDAL

Nomor kuesioner : Berat badan anak :

Umur anak : Tinggi badan anak :
A. Identitas responden
1. Nama Ibu :
2. Umur Ibu :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan Ibu :
(a) Ibu rumah tangga
(b) Buruh
(c) Wiraswata
(d) PNS/TNI/POLRI
(e) Lain-lain, sebutkan:

B. Riwayat kehamilan
1. Status kehamilan saat ini
(a) Ya
(b) Tidak
2. Anak ke
(a) 1 (b) 2 (c) 3 (d) 4 (e) lebih dari 4
3. Tempat persalinan
(a) Rumah sendiri
(b) Rumah bersalin
(c) Puskesmas
(d) Rumah sakit
(e) Lainnya, sebutkan ......................
4. Penolong persalinan
(a) Dukun
(b) Bidan
(c) Perawat
(d) Dokter
(e) Lainnya, sebutkan .........................
C. Riwayat ASI
1. Apakah anak anda diberikan asi saja tanpa makanan lain dari usia 0-6 bulan?
(a) Ya
(b) Tidak
2. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI atau MPASI?
(a) Ya, sebutkan darimana ........................
(b) tidak
3. Tahukah anda bahwa anak usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?
(a) Ya
(b) Tidak
4. Menurut anda, apakah susu formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan
ASI?
(a) Ya
(b) tidak
5. Apakah puskesmas / rumah bersalin yang anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan
memiliki klinik menyususi?
(a) Ya
(b) Tidak
6. Apakah Dokter spesialis kandungan / bidan anda memberi penjelasan mengenai ASI pada
saat pemeriksaan kehamilan dan menyarankan andan untuk memberikan ASI eksklusif?
(a) Ya
(b) Tidak
7. Apa yang dilakuan Dokter spesialis kandungan / bidan / perawat anda setelah bayi lahir ?
(a) Memperlihatkan bayi anda untuk dilihat saja
(b) Memberikan bayi anda untuk dipeluk dan disusui
(c) Memandikan bayi
(d) Bukan salah 1 diatas, sebutkan apa tindakannya ...................
8. Berapa lama setelah kelahiran, ibu mulai menyususi?
(a) 0-30 menit setelah kelahiran
(b) 30 menit – 1 jam setelah kelahiran
(c) 6 jam setelah kelahiran
(d) 6-24 jam setelah kelahiran
(e) > 24 jam setelah kelahiran
(f) Tidak tahu
(g) Tidak memberikan
9. Jika lebih dari 1 jam, apa penyebabnya?
(a) ASI belum keluar karena ibu sakit
(b) Ibu tidak tidur dengan bayi
(c) Bayi sakit/lemah
(d) Alasan lain, sebutkan .........................
10. Sebelum mulai menyusui, apakah ibu memberikan sesuatu untuk makan / minum bayi?
(a) Ya, sebutkan ..............
(b) Tidak
11. Apakah bayi anda tidur bersama dalam 1 kamar dengan anda di tempat anda melahirkan
termasuk pada malam hari?
(a) Ya
(b) Tidak