A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama : Basuki
2. Status : kawin
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Pendidikan : SMP
5. Agama : Islam
6. Alamat :Jl. Raya Simbang Wetan Buaran Pekalogan
7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan GolDara
dengan h
KK
1 Zumaroh 26 Pr Istri SMP IRT B
2 Ninda Pratiwi 5 pr Anak TK - -
3
4
5
6
J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
c. ( ) Kencing Manis
d. ( ) Gangguan Jiwa
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
Keterangan:
Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variable tersebut sesuai dengan indikator yang
dimaksud atau persepsi mendukung indicator tersebut
Nilai 0 : Apabila jawaban dalam variable tidak sesuai indikator yang dimaksud
atau presepsi tidak mendukung indicator tersebut
Strata PHBS keluarga:
Sehat Pratama ;nilai antara 1 s/d 5
Sehat Madya ; nilai antara 6 s/d 10
Sehat Utama ; nilaiantara 11 s/d15
Sehat Purnama ; nilai 16