STATUS KESEHATAN KOMUNITAS

1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sakit

a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak ada
Jika iya ada, jelaskan (isi tabel berikut) :

N NAMA ANGGOTA UMUR JENIS GEJALA LAMA

O KELUARGA PENYAKIT SAKIT

2. Penyakit yang paling sering diderita anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir ini
adalah:
a. ( ) Demam berdarah
b. ( )Demam,Batuk, pilek
c. ( ) Asma
d. ( ) TBC
e. ( ) Thypoid
f. ( ) Infeksi menular seksual
g. Lainnya, : ………..
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit darah tinggi?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

Jika iya, kapan dan berapa tekanan darah terakhir :.....

4. Apa yang dilakukan keluarga ketika diwaktu kosong?

a. ( )istirahat
b. ( )kumpul keluarga
c. ( )menonton tv
d. ( )lain-lain, sebutkan ....
STATUS PSIKOLOGI

1.  Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :

a. ( ) ya
b. ( ) tidak

Bila ya, kondisinya saat ini : …………………

2. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :

a. ( ) kepelayanan kesehatan
b. ( ) didiamkan saja
c. ( ) alternativ

TUMBUH KEMBANG

1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja :

a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak

Jika Ya, usia anak saat ini :

a. ( )6–10 tahun
b. ( ) 11 – 15 tahun
c. ( ) 16 – 21 tahun
2. Pendidikan anak berada pada tingkat :
a. ( ) SD
b. ( ) SMP
c. ( ) SMA
d. ( ) PT
3. Kegiatan anak di rumah atau luar sekolah :
a. ( ) Keagamaan, sebutkan…..
b. ( ) Karang Taruna
c. ( ) Olahraga, sebutkan………
d. ( ) Lainnya:…..
 4. Apakah ada anak yang menderita penyakit :
a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak
Jika Ya Sakita apa :………… Sudah berapa lama : …… hari
5. Apakah sudahkah berobat, :
a. ( ) Ya
b. ( )Tidak/Belum
Bila belum, apa alasannya :
a. ( )Tidak ada biaya
b. ( )Tidak sempat
c. ( )Tidak tahu,jauh.
Jika sudah, berobat kemana :
a. ( ) Medis t4 kesehatan, sebutkan….
b. ( ) Non medis, sebutkan….
6. Bagaimana kebiasaan anak :
a. ( ) Merokok
b. ( ) Alkohol
c. ( ) Narkoba
d. ( ) Lainnya : ………..

POLA PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

1. Bagaimana tindakan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit

a. ( ) Berobat ke puskesmas/ RS
b. ( ) beli obat sendiri di warung
c. ( ) ke dukun
d. ( ) di biarkan saja
e. ( ) lain-lain,…………………………………….
2. Apakah keluarga mengetahui cara merawat jika anggota keluarga yang sakit
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
3. Apakah keluarga mempunyai kartu jaminan kesehatan
a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak
Jika ya, kartu jaminan kesehatan berupa :
 a. ( ) Askes
b. ( ) Jamsostek
c. ( ) Asuransi kesehatan
d. ( ) Jamkesmas
e. ( ) Bahtramas
4. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
a. ( ) Jalan kaki
b. ( ) Kendaraan pribadi
c. ( ) Angkot
5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan tempat pelayanan kesehatan :
a. ( ) < 1 Km
b. ( ) 1- 3 Km
c. ( )>3 Km

PENCEGAHAN TERHADAP PENYAKT DAN PERAWATAN KESEHATAN

1. Bagaimana tindakan keluarga anda bila ada anggota keluarga yang sakit?
a. ()Berobat ke Puskesmas
b. ()Ke dukun
c. () Beli obat sendiri di warung
d. ()Dibiarkan saja
e. Lain-lain……………….
2. Apakah keluarga mengetahui cara merawat anggota keluarga yang sakit ?
a. ( )Ya
b. ( )Tidak
Bila Ya, apa kebiasaan Keluarga sebelum ke tempat pelayanan kesehatan
a. ( ) Beli obat bebas
b. ( ) Minum Jamu dan ramuan lain,
c. ( ) Kedukun

PERILAKU TIDAK SEHAT

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

a. ( )iya
b. ( )tidak
 jika iya, ada berapa anggota keluarga yang merokok dalam satu rumah

2. dimana keluarga membuang sampah?

a. ( )ditempat sampah
b. ( )disungai
c. ( )disembarang tempat
d. ( )lain-lain
3. Apakah keluarga melakukan cuci tangan setelah aktifitas?
a. ( )iya
b. ( )tidak
jika iya, aktifitas apa saja yang dilakukan cuci tangan :
4. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. ( )iya
b. ( )tidak
5. Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik (olah raga) setiap hari
a. ( )Ya
b. ( )Tidak,
Bila tidak, apa alasannya :
a. ( )Sibuk
b. ( )Malas
c. ( )Lainnya : …..