FORMAT PENGKAJIAN

Nama Klien :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelamin :
Suku :
Tanggal Masuk RS :
Jam :
Dari :
Sumber Informasi :

I. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : (PQRST)…………………………………………………

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

1. Pertanyaan kesehatan umum sebelum sakit : “ Bagaimana perasaan anda sebelum timbul
masalah ini ?
2. Tanggal sakit : “ Kapan masalah ini muncul ?”
3. Karakteristik saat sakit : “ Bagaimana perasaan anda saat pertama kali masalah timbul ?”
4. Perjalanan setelah muncul masalah kesehatan : “ Berapa kali timbul serangan atau nyeri ini ?”
(hanya sekali,setiap hari, sekali-kali, terus menerus ) dan “ Apakah gejalanya berubah sejak
serangan pertama ?”
5. Faktor yang memberatkan atau merigankan : “ Apakah ada sesuatu yang membuat anda merasa
lebih baik atau lebih parah ? Apakah anda merasa lebih baik atau lebih parah pada saat-saat
tertentu ?”
6. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya : “ Apakah anda sudah mencoba pengobatan
atau terapi tertentu?” Jika demikian, apa yang terjadi setelah menjalani pengobatan atau terapi
tersebut?”
7. Faktor penyebab lain : “ Apakah ada orang lain dirumah yang sakit ?” Menurut anda apa
penyebab keadaan ini ?”
8. Jika Pasien anak, penting untuk menanyakan : Pola bermainnya, Pola tidurnya , asupan makanan
dan minumannya.

c. Diagnosa Medik :
1. ………………….. Tanggal …………………..
2. ………………….. Tanggal …………………..
3. ………………….. Tanggal …………………..

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
2. Alergi
3. Imunisasi
4. Kebiasaan : Merokok : Lamanya : ………..
Alkohol : Lamanya : ………..
Kopi : Lamanya : ………..
Obat : Jenis Obat : …………….
Lamanya : …………….
5. Pola nutrisi : (sebelum sakit/dirawat)
a. Frekuensi makan :
b. Tinggi badan :
c. Jenis makanan yg dimakan/disukai :
d. Makanan yang tidak disukai :
e. Makanan Pantangan :
f. Nafsu makan : ( ) baik
( ) sedang-alasan : mual/muntah/sariawan
( ) kurang-alasan : mual/muntah/sariawan
g. Perubahan berat badan 3 bulan terakhir
( ) bertambah …… Kg
( ) Tetap
( ) berkurang …… Kg

6. Pola Eliminasi ( sebelum dirawat) :

a. Buang air besar
i. Frekuensi : ……….
ii. Penggunaan pencahar : ……………
iii. Waktu : ………….
iv. Warna feses : ………….
v. Konsistensi : ………….
b. Buang air kecil
i. Frekuensi : ………….
ii. Warna : ………….
iii. Bau : ………….

7. Pola tidur dan istirahat

a. Waktu tidur (jam) : …………………………
b. Lama tidur/hari : …………………………
c. Kebiasaan pengantar tidur : …………………
d. Kebiasaan saat tidur : …………………………
e. Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tdk puas stlh bangun tidur

8. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan :
b. Olah raga :
i. Jenis :
ii. Frekuensi :
c. Kegiatan di waktu luang :
d. Kesulitan dalam hal :

9. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : Lamanya :
b. Jumlah jam bekerja :
c. Jadwal kerja :
d. Lain-lain (sebutkan) :
II. Riwayat Keluarga :
Genogram (3 generasi) :
Keterangan :

III. Riwayat Lingkungan :

a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Polusi :

IV. Aspek Psikososial

a. Pola pikir dan persepsi
1. Alat Bantu yang digunakan :
( ) kaca mata
( ) alat Bantu pendengaran
( ) lain-lain : sebutkan
2. Kesulitan yang dialami :
( ) sering pusing, mulai kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd sakit, kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd panas/dingin
( ) membaca/menulis

b. Persepsi diri
1. Hal yg dipikirkan saat ini :
2. Harapan yg dijalani stlh perawatan :
3. Perubahan yg dirasakan stlh sakit :

c. Suasana hati :
Rentang perhatian (thd masalah) :

d. Hubungan / komunikasi
1. Bicara
( ) jelas Bahasa utama :
( ) relevan Bahasa daerah :
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
2. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu : ……………………
e. Kehidupan keluarga
1. Adat yg dianut :
2. Pembuat keputusan dalam keluarga :
3. Pola komunikasi :
4. Keuangan : ( ) memadai
( ) Kurang
5. Kesulitan dalam keluarga :
( ) hubungan orang tua
( ) hubungan sanak saudara
( ) hubungan perkawinan

f. Kebiasaan seksual :
a. gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) lain-lain, sebutkan :

b. Pemahaman thd fungsi seksual :

g. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain : sebut kan :
b. Yang disukai dari kehidupan :
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
d. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan :
e. Apa yang anda ingin perawat lakukan adar anda merasa nyaman dan
aman :
f. Sistem nilai – kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
( ) ya ( ) tidak, alasannya :
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan :
d. Kegiatan agama dan kepercayaan yg ingin dilakukan selama di RS, sebutkan :
g. Tingkat perkembangan : (sebutkan berdasarkan usia) :
Usia : Karakteristik :
V. Pengkajian Fisik :
Kepala Mata Telinga Hidung
Ukuran/kontur : Alis : Daun telinga : Sekret :
( ) normosefalik ( ) melengkung ( ) Utuh ( ) Tdk ada
( ) Hidrosefalik sepanjang ( ) tdk utuh ( ) ada, jelaskan :
( ) Mikrosefalik tonjolan tulang , …………………..
( ) asimetris diatas orbita Sekret :
( simetris) ( ) Tdk ada Septum :
Kulit kepala : ( ) asimetris ( ) ada, jelaskan : ( ) utuh/lurus
( ) Licin, tidak nyeri ………………….. ( ) deviasi, perforasi
tekan Kelopak mata :
( ) bersisik, bermasa, ( ) Kelopak atas Mukosa :
nyeri tekan menutupi iris 2-3 mm ( ) merah muda
( ) tertutup rapat ( ) infeksi
RAMBUT seluruh sclera pada saat
terpejam
( ) edema
Tekstur : ( ) radang
( ) bervariasi ( ) lain-lain, sebutkan :
Normal Konjung tiva :
( ) rapuh,kasar, ( ) Tdk anemis
kering ( ) anemis

Jumlah : Sklera :
( ) bervariasi, ( ) tdk ikterik
normal ( ) ikterik
( ) jarang Bola mata :
( ) Simetris
Distribusi : ( ) Strabismus
( ) tersebar baik ( ) eksoftalmus
( ) Alopesia ( ) enoftalmus

Higiene : Ukuran Pupil :

( ) bersih ……… mm
( ) ketombe ( ) isokor
( ) anisokor

Reaksi thd cahaya:

……………………
…………………..

Akomodasi :
…………………..
………………….

Tanda inflamasi :
………………….

Mulut Tenggorokan Leher Kuku

Mukosa bibir : Nyeri menelan : Kelenjar gondok : Ketebalan :
( ) lembab ( ) Tdk ada ( ) Normal ( ) tdk menebal
( ) kering ( ) ada ( ) membesar, jelaskan: ( ) menebal
( ) Ada lesi ……………………. ( biasanya
( ) Sianosis Suara serak : menandakan
( ) Tidak ada Kel. Getah bening: jamur)
Gigi : ( ) ada ( ) Normal ( ) bersih
( ) lengkap ( ) membesar, ( ) kotor
( ) Tdk lengkap Tonsil : ( ) Nyeri tekan ( ) sianosis
( ) Karies gigi ( ) Normal jelaskan: ……………………. ( ) tdk sianosis
( ) ada gigi palsu ( ) membesar
( ) Nyeri tekan Capillary refill :
Lidah : …….. dtk
( ) lembab Faring :
( ) kering ( ) normal
( ) kotor /coated ( ) hiperemis

Respirasi Kardiovaskular Neurologi Genitourinaria

Suara Paru : Nadi perifer : Sensibilitas : BAK :
( ) vesikuler ……….. x/mnt ( ) Normal Frek : ……. x/hr
( ) wheezing ka/ki ( ) Tdk normal, jelaskan Warna :
( ) ronchi basah : …………. ( ) kuning jernih
ka/ki Irama : ……………………. ( ) Ada darah
( ) ronchi kering ( ) regular ( ) lain-lain, jalaskan :
Ka/ki ( ) ireguler ………….
Kaku kuduk : …………………….
Pola nafas : Distensi Vena jugularis : ( ) tdk ada
( ) teratur, frek : …… cm ( ) ada Lampias :
( ) Takipnea, frek : ( ) ya
( ) Cheynes-Stokes Suara jantung : ( )tdk
( ) Kusmaul ( ) normal
( ) Apnea ( ) murmur Nyeri :
( ) gallop Tk.Kesadaran : ( ) Tdk ada
Pergerakkan dada GCS : E :……. ( ) ada, jelaskan :
( ) Simetris Nyeri dada : M : …. …………………….
( ) tdk simetris ( ) tdk ada V : ….. …………………….
( ) ada, jelaskan : ( ) Composmentis
Sputum : …………………… ( ) Apatis Sekret alat
( ) Produktif …………………… ( ) somnolent kelamin :
( ) Tdk Produktif ( ) delirium ( ) tdk ada
( ) encer ( ) soporocoma ( ) ada, jelaskan :
( ) Kental ( ) coma …………………….
( ) Putih …………………….
( ) Kuning
Kehijauan Higiene alat
( ) Ada darah
kelamin :
( ) bersih
Sesak Nafas :
( ) kotor
( ) Tdk ada
( ) ada, frekuensi : ……..
x/mnt Alat Bantu :
( ) tdk ada
Perkusi : ( ) cateter, jelaskan tgl
( ) resonan dipasang :
( ) hiperesonan ……………………
( ) redup Ukuran : ………….
Jenis cateter : …….
Tactil fremitus : ……………………
( ) getaran normal dan
sama ki/ka
( ) fremitus lemah
( ) fremitus kuat

Muskoloskeletal Integumen Gastrointestinal

Nyeri : Warna : Mual : Abdomen :
( ) Tdk ada ( ) Normal ( ) tdk ada ( ) supel
( ) ada, jelaskan : ( ) Sianosis ( ) ada ( ) tegang
……………………. ( ) hiperemi ( ) membuncit
……………………. ( ) Ikterik Muntah :
( ) tdk ada Massa :
Edema : Kelembaban : ( ) ada, jelaskan : ( ) tdk ada
( ) Tdk ada ( ) Normal ………………….. ( ) ada, jelaskan :
( ) ada, jelaskan : ( ) kering …………………..
…………………… ( ) diaporesis Nafsu makan :
…………………… ( ) Baik
Otot : Turgor : ( ) tdk ada Bising usus :
( ) mampu menahan ( ) elastis Frek :………. /mnt
gerakkan pasif ( ) Tdk elastis Nyeri perut :
( ) atrofi .....detik ( ) Tdk ada
( ) paralysis ( ) ada, jelaskan :
( ) lemas Lesi : ……………………
Gambar skala: ( ) tdk ada
( ) ada, jelaskan : BAB :
…………………… Warna :
 ( ) Biasa
( ) Hijau
( ) ada darah/lendir
( ) spt air beras

Jumlah :
( ) Banyak
( ) sedang
( ) sedikit

Konsistensi :
( ) lunak
( ) keras
( ) encer/cair

Reproduksi
Kehamilan :
Buah dada :
Perdarahan :
Pap smear :
Prostat :
Informasi Lain Yg ditemukan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

Data Laboratorium :
1. Tanggal pemeriksaan :
2. Jenis pemeriksaan :
3. Hasil :

Pemeriksaan diagnostic penyakitnya :

1. Tanggal
2. Jenis pemeriksaan :
3. Hasil :
 SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR
A. PENGKAJIAN
Sesuai dengan format yang telah ditentukan

B. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DO :

DS

DO :

DS :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Di tegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
FORMAT
NURSING CARE PLAN/ RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
Dx KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
Dx 1 Dx Kep : P E S Tujuan : SMART 1. Nursing 1.
(mengatasi etiology) treatment 2.
2. Nursing 3.
KH : (melihat observation 4.
data) 3. Health education
DS : 4. Kolaborasi

DO :
FORMAT
IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl & Implementasi Paraf & nama

No Dx Jam
Kep
Dx 1
D. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HR/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P:

Majalengka,...........2021

Mahasiswa:
NIM:

Mengetahui.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(..........................................) (...................................)