Sdr. Y umur 21 tahun dirawat di ruang perawatan bedah, 24 jam post op appendiktomy.
Keluhan utama saat dikaji mengatakan nyeri dan panas pada perut bagian kanan bawah. Klien
mengeluh sakit sekitar jahitan terutama jika digunakan untuk berubah posisi atau bergerak,
terasa panas seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 5 (1-10).
Pengkajian abdomen:
Inspeksi : bentuk simentris, terdapat balutan luka post operasi appendiktomy dengan keadaan
kassa bersih dan kering, tidak ada rembesan, tidak bengkak.
Auskultasi : Peristaltik usus 17 x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal maupun limfa, suhu sekitar
luka hangat.
Tanda-tanda Vital TD : 110/70 mmhg N : 79 x/menit Rr : 20 x/menit S : 36 o C BB : 70 kg TB
: 170 cm IMT : BB(kg)/TB(m)2 70/1.72 = 24. 39
A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama Klien : Tn. Y
Umur : 21 Tahun
Tempat/Tgl Lahir :-
Kelamin : Laki-laki
Suku :-
Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2022
Jam : 08.30 WIB
Dari :-
Sumber Informasi :-
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Nyeri dan panas pada perut bagian kanan
bawah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ps mengeluh nyeri dan panas pada perut bagian
kanan bawah (R), Nyeri terasa panas seperti di tusuk-tusuk (Q), Skala nyeri 5 dari 1-
10 (S), Nyeri hilang timbul (T), Sakit sekitar jahitan terutama jika digunakan untuk
berubah posisi atau bergerak (P)
c. Diagnosa Medik : Apendik Tanggal 14 Mei 2022
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak Ada
2. Alergi : Tidak Ada
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan :
Merokok : Lamanya : Tidak Ada
Alkohol : Lamanya : Tidak Ada
Kopi : Lamanya : Tidak Ada
Obat : Jenis Obat: Tidak Ada Lamanya : Tidak Ada
( ) berkurang …… Kg
6. Pola Eliminasi ( sebelum dirawat) :
a. Buang air besar
i. Frekuensi : Normal
ii. Penggunaan pencahar: Tidak Ada
iii. Waktu : Tidak tentu
iv. Warna feses : Coklat kuning
v. Konsistensi : Normal
b. Buang air kecil
i. Frekuensi : Normal
ii. Warna : Bening
iii. Bau : Tidak terlalu menyengat
7. Pola tidur dan istirahat
a. Waktu tidur (jam) : 22.00 WIB
b. Lama tidur/hari : 5-8 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
d. Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
e. Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tdk puas stlh bangun tidur
9. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : Kantor
b. Jumlah jam bekerja : 6-8 jam / hari
c. Jadwal kerja : Senin- Jum’at
d. Lain-lain (sebutkan) :
RIWAYAT KELUARGA
Genogram (3 generasi):
Keterangan :
RIWAYAT LINGKUNGAN
a. Kebersihan : Bersih
b. Bahaya : Tidak
c. Polusi : Tidak terlalu
ASPEK PSIKOSOSIAL
b. Persepsi diri
1. Hal yg dipikirkan saat ini : Cemas keadaan
2. Harapan yg dijalani stlh perawatan : Sembuh dan sehat kembali
3. Perubahan yg dirasakan stlh sakit : Tidak bisa banyak bergerak
c. Suasana hati
Rentang perhatian (thd masalah) : Gelisah
d. Hubungan / komunikasi
1. Bicara
jelas Bahasa utama : Indonesia
e. Kehidupan keluarga
1. Adat yg dianut : Sunda
2. Pembuat keputusan dalam keluarga : Diri sendiri
3. Pola komunikasi : Baik
4. Keuangan :
memadai
( ) Kurang
5. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
( ) hubungan orang tua
( ) hubungan sanak saudara
( ) hubungan perkawinan
f. Kebiasaan seksual : -
a. Pengambil keputusan
( ) sendiri
dibantu orang lain : sebut kan : Orang Tua
b. Yang disukai dari kehidupan : Menarik
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Kegagalan
d. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan : Jalan-jalan
e. Apa yang anda ingin perawat lakukan agar anda merasa nyaman dan
( ) ikterik
Distribusi : Bola mata :
tersebar baik Simetris
( ) Alopesia ( ) Strabismus
( ) eksoftalmus
Higiene : ( ) enoftalmus
bersih
Reaksi thd
cahaya:
bereaksi
Akomodasi :
bisa
Tanda
inflamasi :
Tidak ada
( ) kering Faring :
( ) kotor /coated normal
( ) hiperemis
( ) Cheynes- ( ) ya
Suara jantung :
Stokes ( )tdk
normal
( ) Kusmaul
( ) murmur
( ) Apnea Nyeri :
( ) gallop
Tk.Kesadaran : Tdk ada
Pergerakkan ( )ada, jelaskan :
GCS : E :…….
dada Nyeri dada :
M : …. Sekret alat
Simetris tdk ada kelamin :
( ) tdk simetris ( ) ada, V : ….. ( ) tdk ada
jelaskan :
( ) ( ) ada, jelaskan
……………
Composmenti :
Sputum : Tidak ………
s
ada ………………
………………
( ) Apatis …….
( ) Produktif ……
( ) somnolent ………………
( ) Tdk Produktif
…….
( ) delirium
( ) encer
( ) soporocoma
( ) Kental
Higiene alat
( ) coma
( ) Putih kelamin :
bersih
( ) Kuning
( ) kotor
Kehijauan
( ) Ada darah
Alat Bantu :
tdk ada
Sesak Nafas :
( ) cateter,
Tdk ada jelaskan tgl
dipasang :
( ) ada, frekuensi :
…….. x/mnt ………………
……
Ukuran :
Perkusi :
………….
( ) resonan
Jenis cateter :
( ) hiperesonan …….
( ) redup ………………
……
Tactil fremitus :
( ) getaran normal
dan sama ki/ka
( ) fremitus lemah
( ) fremitus kuat
BAB :
Warna :
Biasa
( ) Hijau
( ) ada
darah/lendir
( ) spt air beras
Jumlah :
( ) Banyak
sedang
( ) sedikit
Konsistensi :
Normal
( ) lunak
( ) keras
( ) encer/cair
Reproduksi
B. ANALISA DATA
•Tanda-
tanda Vital
TD : 110/70
mmhg N :
79 x/menit
Rr : 20
x/menit S :
36o C BB :
70 kg TB :
170 cm
IMT
C. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur oprasi) ditandai
dengan:
DO:
1. Skala nyeri 5 (1-10),
2. Tanda-tanda Vital TD : 110/70 mmhg N : 79 x/menit Rr : 20 x/menit S :
360 c BB : 70 kg TB : 170 cm IMT : BB(kg)/TB(m)2 70/1.72 = 24. 39,
3. nyeri seperti ditusuk tusuk,
4. nyeri hilang timbul
DS: Ps mengatakan nyeri dan panas pada perut bagian kanan bawah.
D. INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI
1 15/05/2022 1. Mengidentifikasi
Sampai lokasi, karakteristik,
19/05/2022 durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
10.00 WIB
nyeri
Evaluasi: Ps
mengatakan
sakit sekitar
jahitan,
terasa panas
seperti
ditusuk-
tusuk, nyeri
hilang
timbul.
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
Evaluasi: skala nyeri 5
(dari 1 – 10)
2.memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
Evaluasi: pasien masi
belum bisa melakukan
pergerakan
3.memfasilitasi
melakukan
pergerakan
Evaluasi :
pasien masih
beum bisa
melakukan
pergerakan
apapun
4..libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
melakukan
pergerakan
Evaluasi:
Keluarga bisa
diajak kerjasama
untuk membantu
pasien
5.mendemontrasikan
mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan
Evaluasi:
Pasien dapat
mengerti dan
bisa ,melakukan
mobilisasi
sederhana sesuai
dengan arahan.
F. EVALUASI
O: - Skala nyeri 0
- Ps sudah tidak tampak kesakitan
- Kassa kering dan tidak ada
pembekakan di sekitar jahitan
- Ps sudah dapat melakukan banyak
gerakan
A: Masalah Teratasi
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi
Majalengka, 20 Mei 2022
Mengetahui,
(…………………………) (…………………………)