ASUHAN KEPERAWATAN TN.

P
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANG TERATAI

Dosen Pembimbing :
Ns. Naziyah S.Kep.M.Kep

Disusun Oleh:
Rifdah Faradillah
224291517001

UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama: Rifdah Faradillah

Nim: 224291517001
Tempat Praktik: RSUD Pasar Rebo ruang Teratai
Tanggal: 24/10/2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :Tn..P (L)
Tempat/tgl lahir : 06/11/1962 (59TH)
Golongan Darah : A/B/AB/O
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Masjid Nurul Yaqin II
Diagnosa Medis : Penkes, CVD SNH,
HT Emergency
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 40thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Hubungan dgn klien : istri
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Masjid Nurul
Yaqin II
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri ditengkuk dan dada
2. Keluhan Tambahan: Sesak Nafas, badan lemas bagian sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang: mata kiri pasien bengkak terbentur, tidak dapat diajak komunikasi
dengan lancar,meracau dan gelisah (setelah jatuh)
4. Riwayat Penyakit Dahulu: riw stroke 2018, riw HT (tdk pernah minum obat)
5. Riwayat Penyakit Kleuarga: ayah dari tn.N Hipertensi
C. 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh tentang penyakit yang dideritanya dan
pasien jarang meminum obat dan hanya meminum obat jika setelah kontrol dokter saja
2. Pola Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan pasien makan hanya setengah porsi disetiap jam
makannya, makan dibantu dengan keluarga, pasien tidak memakan makanan dari
luar rumah sakit serta pasien meminum air putih kurang lebih 1 botol air putih
kemasan 600ml
3. Pola Eliminasi
Pasien terpasang Dc dan juga menggunakan pampers.
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB semenjak tanggal 24.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Aktifitas Klien Skala/Nilai
Mandiri 0
Dengan alat bantu 1
Dibantu oleh orang lain 2
Dibantu orang lain dan alat 3
Tergantung dalam melakukan aktifitas 4

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi/Rom *
5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori
Pasien tidak begitu dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien jelas,
pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien masih belum mengerti tentang
penaykit yang dideritanya. Keluarga pasien tampak kurang edukasi tekait penyakit
hipertensi
6. Pola Istirahat Tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tertidur dimalam hari
7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
Pasien merasa sedih terkait penyakit yang diderita nya sehingga memotivasi pasien
Agar cepat sembuh
8. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik terhadap
keluarga maupun orang sekitarnya
9. Pola Reproduksi Seksual
Tidak terkaji
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Keluarga pasien mengatakan jika pasien mempunyai masalah, pasien memilih terdiam
dan tidak banyak melakukan tindakan
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan pasien rajin beribadah
D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 65 kg Sebelum sakit 65 kg
b. Tinggi badan: 165 cm
c. Tekanan : 170/100 mmHg
darah

d. Nadi 120x/menit
e. Frekuensi :22 x/menit
nafas

f. Suhu tubuh: 36,5° C

g. Keadaan ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Berat
umum (✓) Sakit Sedang

h. Pembesaran (✓) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................

kelenjar betah
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata ( ) Simetris (✓) Asimetris
b. Kelopak mata ( ) Normal (✓) Ptosis

c. Pergerakan bola (✓) Normal ( ) Abnormal

mata

d. Konjunctiva (✓) Merah muda ( ) Sangat merah

( ) Anemis
e. Kornea (✓) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan

f. Sklera ( ) Ikterik ( ) Anikterik

g. Pupil (✓) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (✓) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (✓) Baik ( ) Kabur
 ( ) Dua bentuk / diplopia

j. Tanda – tanda
:tidak ada
radang
k. Pemakaian kaca : Ya, jenis : ..................... Tidak : (✓)
mata
l. Pemakaian kontak : tidak ada
lensa
m. Reaksi terhadap : normal
cahaya

3. Sistem Pendengaran a.
Daun telinga (✓) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : Konsistensi :
...................... .......................
Bau :
......................
c. Kondisi telinga tengah d. (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga (✓) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya (✓) Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya (✓) Tidak
g. Fungsi pendengaran (✓) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya (✓) Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (✓) Tidak
4. Sistem Wicara
( ) Normal ( ) Tidak : ............. ( )
Aphasia
( ) Aphonia
(✓) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (✓) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : .................. b.
Pernafasan : (✓) Sesak ( ) Tidak sesak
c. Penggunaan otot : ( ) Ya (✓) Tidak
bantu

d. Frekuensi : 22X / menit

e. Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull
( ) Biot
( ) lainnya....................

g. Kedalaman : (✓) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : ( ) Ya (✓) Tidak
Produktif / tidak produktif
i. Sputum : ( ) Ya (✓) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah l. : ( ) Ya ( ) Tidak
Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler (✓) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat : ( ) Ya (✓) Tidak
bernafas
 p. Penggunaan alat : (✓) Ya ( ) Tidak

bantu nafas

6. Sistem Cardiovaskuler a.
Sirkulasi perifer
▪ Nadi :120x / menit
Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (✓) Kuat

▪ Tekanan darah :170/100 mmHg

▪ Distensi vena :
jugularis : (✓) Ya ( ) Tidak
Kanan : (✓) Ya ( ) Tidak
Kiri

▪ Temperatur kulit : (✓) Hangat ( ) Dingin

▪ Warna kulit : (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis
▪ Pengisian kapiler :2 detik
▪ Edema : ( ) Ya : (✓) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
▪ Kecepatan denyut :120 x / menit
apikal

▪ Irama : ( ) Teratur (✓) Tidak teratur

▪ Kelainan bunyi : ( ) Murmur (✓) Gallop
jantung

▪ Sakit dada : (✓) Ya ( ) Tidak

 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
(✓) Tanpa aktivitas

Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk

( ) Seperti terbakar
(✓) Seperti tertimpa
benda berat
: 5
Skala nyeri

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
▪ Pucat : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Perdarahan : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura (
) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

▪ Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
(✓) Pusing
▪ Tingkat kesadaran : (✓) Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
▪ Glasgow Coma Scale : E:3 V :3
( GCS ) M:5
▪ Tanda-tanda : ( ) Ya ( ) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
▪ Gangguan Sistem : ( ) Kejang (✓) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
 ( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )

▪ Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak

Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak

9. Sistem Pencernaan a.
Keadaan mulut
▪ Karies : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Gigi berlubang : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Stomatitis : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Lidah kotor : (✓) Ya ( ) Tidak
▪ Salifa (✓) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
( ) Ya (✓) Tidak
▪ Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan

▪ Warna : ( ) Sesuai warna ( ) Kuning

makanan ( ) Hitam
( ) Kehijauan

▪ Frekuensi : ( ) Coklat x / hari

▪ Jumlah : …………………… ml
……
……………………
……

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (✓) Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk- ( ) Melilit ( ) Kanan atas
tusuk
 ( ) Panas / seperti ( ) Setempat ( ) Kanan bawah

terbakar

( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah

( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus ............................. x / menit g.

Diare
( ) Ya ( ) Tidak
Lamanya :
................................. Frekuensi :
.................... x / hari
h. Warna Feses
▪ kuning
▪ Coklat ( )
▪ Hitam ( )
▪ Putih seperti air cucian ( )
beras ( )
▪ Seperti dempul ( )
i. Konsistensi Feses

▪ Setengah padat ( ) ▪ Berdarah ( )( )

▪ Terdapat lendir ▪ Tidak ada kelainan ( )( )
▪ Cair
j. Konstipasi ▪ Tidak ( )
▪ Ya (✓)

▪ Lamanya : 3 hari
k. Hepar
▪ Teraba ( ) ▪ Tidak teraba ( )
l. Abdomen
▪ Lembek ( ) ▪ Assites ( )
▪ Kembung ( ) ▪ Distensi ( )
 10. Sistem endokrin
▪ Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis

▪ Nafas bau keton : ( ) Ya (✓) Tidak

▪ Luka Gangren : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi :
.......................

▪ Polidipsi ( )
▪ Pilophagi ( )
▪ Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital a.

Balance Cairan
Intake : Output : 1600ml
nacl 500ml/8j x 3 = 1500cc
air putih = -/+ 600ml

b. Perubahan pola kemih

▪ ( ) Retensi ▪ ( ) Urgensi ▪ ( ) Disuria
▪ ( ) Tidak lampias ▪ ( ) Nokturia ▪ ( ) Inkontinensia
▪ ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
▪ (✓) Kuning jernih ▪ ( ) Kuning kental / coklat
▪ ( ) Merah ▪ ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (✓) Tidak
 e. Sakit pinggang
( ) Ya (✓) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

▪ Turgor kulit : (✓) Baik ( ) Buruk
▪ Temperatur kulit 36,5 ° C
▪ Warna Kulit :
( ) Pucat (✓) Normal ( ) Kemerahan

▪ Keadaan kulit : (✓) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ........................................................... ( ) Insisi
operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : ......................................................... ( )
Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka ............ % ( )
Dekubitus, lokasi : ................................................... ( ) Kelainan
pigmen

▪ Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. ( ) Tidak
▪ Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .......................................................
▪ Keadaan rambut
Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ......................
▪ Keadaan kuku
( ) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail
13. Sistem Muskuloskeletal
▪ Kesulitan dalam pergerakan : (✓) Ya ( ) Tidak
▪ Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Fraktur : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
▪ Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
▪ Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
▪ Keadaan tonus otot
( ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
▪ Kekuatan otot

2222 1111
2222 1111
E. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium 24/10/2022 :
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,6 11,7-15,5
Hekmatokrit 38 32-47
Eritrosit 4,8 3,8-5,2
Leukosit 16,62 3,60-11,0
Trombosit 363 150-440
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Nuetrofil batang 0 3-5
Neutrofil segmen 83 50-70
Limfosit 10 25-40
Monosit 6 2-8
LUC 0 <4
Limfosit absolut 1662 1500-4000
Neutrofil Limfosit Ratio 8.30
Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
SGOT (AST) 21 0-50
SGPT (ALT) 15 0-50
Urium darah 28 20-40
Kriatinin darah 1.65 0.17-1.50
EGFR 45,6
Glukosa Darah Sewaktu 136 <200
Elektrolit Hasil Nilai Normal
Natrium 136 135-147
Kalium 3.0 3.5-5.0
Klorida 100 98-108
BGA Tropin
Gas Darah Hasil Nilai Normal
pH 7.605 7,35-7,45
pco2 21.5 35-45
po2 67.7 80-100
Hct 36 38,8-50
Hco3 21.5 22-28
Tco2 22 19-24
BE ecf -0.2
BE (B) 2.20
Saturasi O2 96.30 94.00-98.00

 EKG: (Abnormal EKG Tachycardia)

 Therapy Obat
- Aspilet 1x 80gr -Ceftriaxone 1x 2gr
- Ns+KCL 25gr/8j -CPG 1x 75gr
- Amlodipin 1x 5gr -B12 2x 1gr
- Asfolat 2x 1gr
F. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Penurunan curah jantung Penurunan curah

-pasien mengatakan sesak jantung b.d perubahan
-pasien mengatakan nyeri didada afterload

Do:
-Td: 170/100
N: 120x/mnt
Rr: 22x/mnt
S: 36,5
Urine: 150cc
CRT 2detik
-pasien terpasang iv fd Ns+kcl
25meq/8j
2 Ds : Nyeri akut Agen pencedera
-pasien mengatakan susah tidur fisiologis, peningkatan
-pasien mengatakan nyeri tekanan darah
ditengkuk dan dada

Do :
-pasien tampak meringis
kesakitan
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah

3 Ds : Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas b.d

-keluarga pasien mengatakan imobilitas
pasien dibantu untuk makan dan
melakukan aktifitas lainnya
Do :
-pasien terpasang DC
-pasien tidak dapat menggerakan
badan bagian sebelah kiri

4 Ds : Defisit Pengetahuan Kurang Terpapar

-keluarga pasien mengatakan Informasi
pasien hanya meminum obat
hipertensi saat setelah kontrol
saja
-keluarga pasien mengatakan
jika pasien sakit pasien hanya
terdiam tanpa melakukan
tindakan apapun untuk
mengurangi rasa sakit yang
dirasa

Do :
-pasien masih belum mengerti
terkait penyakitnya
G. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Penurunan Curah Jantung
2. Nyeri
3. Intoleransi Aktifitas
4. Defisit Pengetahuan

H. Nursing Care Plan

No. Dx. Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
1 Setelah dilakukan Perawatan Jantung -mengetahui gejala pasien
tindakan keperawatan O: -melakukan pengecekan tanda
selama 3x24jam -identifikasi tanda gejala tanda vital
penurunan curah jantung primer dan sekunder
dilakukan dengan penurunan curah jantung -memposisikan pasien dengan
tujuan: -monitor tekanan darah posisi semifowler
- Tanda-tanda -monitor intake dan output -mengajarkan pasien teknik
vital dalam cairan relaksasi pernafasan untuk
rentang normal -monitor saturasi oksigen mengalihkan stres
(tekanan darah, -monitor keluhan nyeri dada -pemberian nasal kanul 5lpm
nadi, respirasi) T:
-posisikan pasien -anjurkan pasien untuk
semifowler menggerakan badan diatas kasur
-berikan terapi relaksasi sedikit demi sedikit
untuk mengurangi stres
-berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
E:
-anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi dan
bertahap
K:
-kolaborasi pemberian obat,
jika perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri -mengkaji nyeri
tindakan keperawatan O: P: adanya tekanan darah tinggi
selama 3x24jam nyeri -identifikasi skala nyeri Q: terasa berat
akut dilakukan dengan -identifikasi respon nyeri R:di tengkuk dan dada
tujuan: non verbal S: 4
-keluhan nyeri, -identifikasi faktor yang T: hilang timbul
meringis, gelisah dan memperberat dan
kesulitan tidur menurun memperingan nyeri -mengajarkan teknik relaksasi
T: nafas dalam untuk mengalihkan
-memberikan teknik nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri -menjelaskan bagaimana cara
-kontrol lingkungan yang meredakan nyeri dengan cara
memperberat rasa nyeri mengalihkan rasa nyeri
E:
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
K:
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Setelah dilakukan Manajemen Energi -mengetahui pola dan jam tidur
tindakan keperawatan O: pasien sesuai dengan jam teratur
selama 3x24jam -monitor pola dan jam tidur
intoleransi aktifitas -monitor lokasi dan ketidak -memberikan gerakan rom pasif
dilakukan dengan nyamanan selama kepada pasien untuk
tujuan: melakukan aktifitas mengembalikan kelenturan otot
-kekuatan tubuh T:
meningkat -sediakan lingkungan yang -menganjurkan pasien untuk
-pasien dapat melakukan nyaman menggerakan badan sedikit demi
aktifitas kembali secara -lakukan latihan rentang sedikit agar otot tidak kaku
bertahap gerak pasif dan/atau aktif
E:
-anjurkan melakukan
gerakan secara bertahap
K:
-kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4 Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan: -memberikan edukasi kepada
tindakan keperawatan O: pasien terkait hipertensi serta
selama 3x24jam Defisit -identifikasi kesiapan dan menjelaskan faktor resiko terkait
Pengetahuan dilakukan kemampuan menerima hipertensi
dengan tujuan: informasi
-pasien dan keluarga T:
dapat memahami -Menyediakan informasi
tentang penyakit, terkait penyakit yang
kondisi dan program diderita
pengobatan terkait -menjadwalkan pendidikan
penyakitnya kesehatan sesuai
kesepakatan
-memberikan kesempatan
bertanya
E:
-menjelaskan faktor resiko
terkait penyakit yang
diderita
I. Evaluasi Keperawatan
No. Dx Evaluasi Keperawatan
1 25/10/2022
S:
-pasien mengatakan sesak
-pasien mengatakan nyeri didada
O:
-Td: 170/100
N: 120x/mnt
Rr: 22x/mnt
S: 36,5
-CRT 2detik
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan curah jantung belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

26/10/2022
S:
-pasien mengatakan sesak hilang timbul
-pasien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
-Td: 159/102
N: 116x/mnt
Rr: 20x/mnt
S: 36,5
-CRT 2detik
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan curah jantung sedikit teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

27/10/2022
S:
-pasien mengatakan sesak mulai berkurang
-pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
O:
-Td: 136/96
N: 109x/mnt
Rr: 20x/mnt
S: 36,5
-CRT 2detik
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan Curah Jantung teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2 25/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan pasien susah tidur
-pasien mengatakan nyeri ditengkuk dan dada
O:
-pasien tampak meringis kesakitan
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah
A:
Manajemen nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

26/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai bisa tertidur
-pasien mengatakan masih nyeri dibagian tengkuk dan dada
O:
-pasien tampak lemah
-pasien tampak gelisah
A:
Manajemen Nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

27/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai bisa tertidur dengan
teratur
-pasien mengatakan sudah tidak nyeri dibagian tengkuk maupun dada
O:
-pasien sudah tidak tampak meringis kesakitan dan gelisah
A:
Manajemen Nyeri teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3 25/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan pasien dibantu untuk makan dan
melakukan aktifitas lainnya
O:
-pasien tampak lemah
-pasien tidak bisa menggerakan badan bagian sebelah kiri
-pasien terpasang DC
A:
Intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

26/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan badan bagian sebelah kiri pasien sudah bisa
digerakan sedikit demi sedikit
O:
-pasien dapat menggerakan badan bagian sebelah kiri sedikit demi
sedikit
-pasien terpasang dc
-pasien masih tampak lemah
A:
Intoleransi aktifitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

27/10/2022
S:
-pasien mengatakan badan bagian sebelah kiri sudah bisa digerakan
sedikit demi sedikit
O:
-pasien dapat menggerakan badan bagian sebelah kiri sedikit sedikit
-pasien terpasang dc
-pasien masih tampak lemah
A:
Intoleransi aktifitas sedikit teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
4 25/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan pasien hanya meminum obat hipertensi saat
setelah kontrol saja
-keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit pasien hanya terdiam
tanpa melakukan tindakan apapun untuk mengurangi rasa sakit yang
dirasa
O:
pasien masih belum mengerti terkait penyakitnya
A:
Defisit Pengetahuan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

26/10/2022
S:
-keluarga pasien mengatakan sudah mulai paham mengenai penyakit
hipertensi yang diderita pasien
O:
Keluarga pasien mengulang beberapa informasi tentang hipertensi yang
telah disampaikan perawat
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
LAMPIRAN 22
FORMAT RINGKASAN PROSES KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA

Nama Mahasiswa : ……………………….. Kasus : ........................................

NPM : ………………………..
Pembimbing : ……………………….. Ruang : ………………………..

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Bobot x nilai

1 Pengkajian (gunakan format sesuai 10
dengan kasus klien yang diambil)
2 Rumusan tiga diagnosis keperawatan 5
utama berdasarkan hasil pengkajian
3 Tujuan utama untuk tiap-tiap diagnosis 5
keperawatan
4 Minimal tiga tindakan utama untuk tiap 5
diagnosis keperawatan
5 Hasil evaluasi termasuk rencana tindakan 5
selanjutnya
Jumlah 30

Keterangan :
Penilaian :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Baik Sekali
Lingkari salah satu.
 LAPORAN HARIAN
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA

Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah Tanggal :27/10/2022

Rumah Sakit :RSUD Pasar Rebo Ruang : Teratai

Inisial Klien: Tn.H

Diagnosa Medis: Anemia ec melena, AKI dd/ckd

S (Data Subjektif):
Klien mengatakan nyeri berkurang

O (Data Objektif):
pasien sudah tidak gelisah
Td: 119/56
N: 69
S: 36,2
Rr: 20

A:
Nyeri Akut sedikit teratasi

I:
Mengajarkan cara mengalihkan nyeri dengan cara teknik relaksasi nafas dalam

E:
Pasien dapat menerapkan teknik relaksasi nafas dalam