ASUHAN KEPERAWATAN TN.

P
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANG TERATAI

Dosen Pembimbing :
Ns. Naziyah S.Kep.M.Kep

Disusun Oleh:
Rifdah Faradillah
224291517001

UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama: Rifdah Faradillah

Nim: 224291517001
Tempat Praktik: RSUD Pasar Rebo ruang Teratai
Tanggal: 24/10/2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :Tn..P (L)
Tempat/tgl lahir : 06/11/1962 (59TH)
Golongan Darah : A/B/AB/O
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Masjid Nurul Yaqin II
Diagnosa Medis : Penkes, CVD SNH,
HT Emergency
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 40thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Hubungan dgn klien : istri
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Masjid Nurul
Yaqin II
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri ditengkuk dan dada
2. Keluhan Tambahan: Sesak Nafas, badan lemas bagian sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengatakan nyeri ditengkuk dan dada, pasien juga
mengatakan sesak adan, badan bagian sebelah kiri pasien lemas, mata kiri pasien bengkak
terbentur, tidak dapat diajak komunikasi dengan lancar,meracau dan gelisah (setelah jatuh)
4. Riwayat Penyakit Dahulu: riw stroke 2018, riw HT (tdk pernah minum obat)
5. Riwayat Penyakit Kleuarga: ayah dari tn.p Hipertensi
C. 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh tentang penyakit yang dideritanya dan
pasien jarang meminum obat dan hanya meminum obat jika setelah kontrol dokter saja
2. Pola Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan pasien makan hanya setengah porsi disetiap jam
makannya, makan dibantu dengan keluarga, pasien tidak memakan makanan dari
luar rumah sakit serta pasien meminum air putih kurang lebih 1 botol air putih
kemasan 600ml
3. Pola Eliminasi
Pasien terpasang Dc dan juga menggunakan pampers.
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB semenjak tanggal 24.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Aktifitas Klien Skala/Nilai
Mandiri 0
Dengan alat bantu 1
Dibantu oleh orang lain 2
Dibantu orang lain dan alat 3
Tergantung dalam melakukan aktifitas 4

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi/Rom *
5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori
Pasien tidak begitu dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien jelas,
pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien masih belum mengerti tentang
penyakit yang dideritanya. Keluarga pasien tampak kurang edukasi tekait penyakit
hipertensi
6. Pola Istirahat Tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tertidur dimalam hari
7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
Pasien merasa sedih terkait penyakit yang diderita nya sehingga memotivasi pasien
Agar cepat sembuh
8. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik terhadap
keluarga maupun orang sekitarnya
9. Pola Reproduksi Seksual
Tidak terkaji
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Keluarga pasien mengatakan jika pasien mempunyai masalah, pasien memilih terdiam
dan tidak banyak melakukan tindakan
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan pasien rajin beribadah
D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 65 kg Sebelum sakit 65 kg
b. Tinggi badan: 165 cm
c. Tekanan : 170/100 mmHg
darah

d. Nadi 120x/menit
e. Frekuensi :28 x/menit
nafas

f. Suhu tubuh: 36,5° C

g. Keadaan ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Berat
umum (✓) Sakit Sedang

h. Pembesaran (✓) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................

kelenjar betah
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata ( ) Simetris (✓) Asimetris
b. Kelopak mata ( ) Normal (✓) Ptosis

c. Pergerakan bola (✓) Normal ( ) Abnormal

mata

d. Konjunctiva (✓) Merah muda ( ) Sangat merah

( ) Anemis
e. Kornea (✓) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan

f. Sklera ( ) Ikterik ( ) Anikterik

g. Pupil (✓) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (✓) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (✓) Baik ( ) Kabur
 ( ) Dua bentuk / diplopia

j. Tanda – tanda
:tidak ada
radang
k. Pemakaian kaca : Ya, jenis : ..................... Tidak : (✓)
mata
l. Pemakaian kontak : tidak ada
lensa
m. Reaksi terhadap : normal
cahaya

3. Sistem Pendengaran a.
Daun telinga (✓) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : Konsistensi :
...................... .......................
Bau :
......................
c. Kondisi telinga tengah d. (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga (✓) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya (✓) Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya (✓) Tidak
g. Fungsi pendengaran (✓) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya (✓) Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (✓) Tidak
4. Sistem Wicara
( ) Normal ( ) Tidak : ............. ( )
Aphasia
( ) Aphonia
(✓) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (✓) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : .................. b.
Pernafasan : (✓) Sesak ( ) Tidak sesak
c. Penggunaan otot : ( ) Ya (✓) Tidak
bantu

d. Frekuensi : 28X / menit

e. Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull
( ) Biot
( ) lainnya....................

g. Kedalaman : (✓) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : ( ) Ya (✓) Tidak
Produktif / tidak produktif
i. Sputum : ( ) Ya (✓) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah l. : ( ) Ya ( ) Tidak
Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler (✓) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat : ( ) Ya (✓) Tidak
bernafas
 p. Penggunaan alat : (✓) Ya ( ) Tidak

bantu nafas

6. Sistem Cardiovaskuler a.
Sirkulasi perifer
▪ Nadi :120x / menit
Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (✓) Kuat

▪ Tekanan darah :170/100 mmHg

▪ Distensi vena :
jugularis : (✓) Ya ( ) Tidak
Kanan : (✓) Ya ( ) Tidak
Kiri

▪ Temperatur kulit : (✓) Hangat ( ) Dingin

▪ Warna kulit : (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis
▪ Pengisian kapiler :>2 detik
▪ Edema : ( ) Ya : (✓) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
▪ Kecepatan denyut :120 x / menit
apikal

▪ Irama : ( ) Teratur (✓) Tidak teratur

▪ Kelainan bunyi : ( ) Murmur (✓) Gallop
jantung

▪ Sakit dada : (✓) Ya ( ) Tidak

 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
(✓) Tanpa aktivitas

Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk

( ) Seperti terbakar
(✓) Seperti tertimpa
benda berat
: 5
Skala nyeri

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
▪ Pucat : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Perdarahan : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura (
) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

▪ Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
(✓) Pusing
▪ Tingkat kesadaran : (✓) Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
▪ Glasgow Coma Scale : E:3 V :3
( GCS ) M:5
▪ Tanda-tanda : ( ) Ya ( ) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
▪ Gangguan Sistem : ( ) Kejang (✓) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
 ( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )

▪ Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak

Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak

9. Sistem Pencernaan a.
Keadaan mulut
▪ Karies : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Gigi berlubang : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Stomatitis : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Lidah kotor : (✓) Ya ( ) Tidak
▪ Salifa (✓) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
( ) Ya (✓) Tidak
▪ Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan

▪ Warna : ( ) Sesuai warna ( ) Kuning

makanan ( ) Hitam
( ) Kehijauan

▪ Frekuensi : ( ) Coklat x / hari

▪ Jumlah : …………………… ml
……
……………………
……

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (✓) Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk- ( ) Melilit ( ) Kanan atas
tusuk
 ( ) Panas / seperti ( ) Setempat ( ) Kanan bawah

terbakar

( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah

( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus ............................. x / menit g.

Diare
( ) Ya ( ) Tidak
Lamanya :
................................. Frekuensi :
.................... x / hari
h. Warna Feses
▪ kuning
▪ Coklat ( )
▪ Hitam ( )
▪ Putih seperti air cucian ( )
beras ( )
▪ Seperti dempul ( )
i. Konsistensi Feses

▪ Setengah padat ( ) ▪ Berdarah ( )( )

▪ Terdapat lendir ▪ Tidak ada kelainan ( )( )
▪ Cair
j. Konstipasi ▪ Tidak ( )
▪ Ya (✓)

▪ Lamanya : 3 hari
k. Hepar
▪ Teraba ( ) ▪ Tidak teraba ( )
l. Abdomen
▪ Lembek ( ) ▪ Assites ( )
▪ Kembung ( ) ▪ Distensi ( )
 10. Sistem endokrin
▪ Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis

▪ Nafas bau keton : ( ) Ya (✓) Tidak

▪ Luka Gangren : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi :
.......................

▪ Polidipsi ( )
▪ Pilophagi ( )
▪ Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital a.

Balance Cairan
Intake : Output : 1600ml
nacl 500ml/8j x 3 = 1500cc
air putih = -/+ 600ml

b. Perubahan pola kemih

▪ ( ) Retensi ▪ ( ) Urgensi ▪ ( ) Disuria
▪ ( ) Tidak lampias ▪ ( ) Nokturia ▪ ( ) Inkontinensia
▪ ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
▪ (✓) Kuning jernih ▪ ( ) Kuning kental / coklat
▪ ( ) Merah ▪ ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (✓) Tidak
 e. Sakit pinggang
( ) Ya (✓) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

▪ Turgor kulit : (✓) Baik ( ) Buruk
▪ Temperatur kulit 36,5 ° C
▪ Warna Kulit :
( ) Pucat (✓) Normal ( ) Kemerahan

▪ Keadaan kulit : (✓) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ........................................................... ( ) Insisi
operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : ......................................................... ( )
Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka ............ % ( )
Dekubitus, lokasi : ................................................... ( ) Kelainan
pigmen

▪ Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. ( ) Tidak
▪ Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .......................................................
▪ Keadaan rambut
Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ......................
▪ Keadaan kuku
( ) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail
13. Sistem Muskuloskeletal
▪ Kesulitan dalam pergerakan : (✓) Ya ( ) Tidak
▪ Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Fraktur : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
▪ Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
▪ Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
▪ Keadaan tonus otot
( ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
▪ Kekuatan otot

2 1
2 1
E. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium 24/10/2022 :
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,6 11,7-15,5
Hekmatokrit 38 32-47
Eritrosit 4,8 3,8-5,2
Leukosit 16,62 3,60-11,0
Trombosit 363 150-440
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Nuetrofil batang 0 3-5
Neutrofil segmen 83 50-70
Limfosit 10 25-40
Monosit 6 2-8
LUC 0 <4
Limfosit absolut 1662 1500-4000
Neutrofil Limfosit Ratio 8.30
Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
SGOT (AST) 21 0-50
SGPT (ALT) 15 0-50
Urium darah 28 20-40
Kriatinin darah 1.65 0.17-1.50
EGFR 45,6
Glukosa Darah Sewaktu 136 <200
Elektrolit Hasil Nilai Normal
Natrium 136 135-147
Kalium 3.0 3.5-5.0
Klorida 100 98-108
BGA Tropin
Gas Darah Hasil Nilai Normal
pH 7.605 7,35-7,45
pco2 21.5 35-45
po2 67.7 80-100
Hct 36 38,8-50
Hco3 21.5 22-28
Tco2 22 19-24
BE ecf -0.2
BE (B) 2.20
Saturasi O2 96.30 94.00-98.00

 EKG: (Abnormal EKG Tachycardia)

 Therapy Obat
- Aspilet 1x 80gr -Ceftriaxone 1x 2gr
- Ns+KCL 25gr/8j -CPG 1x 75gr
- Amlodipin 1x 5gr -B12 2x 1gr
- Asfolat 2x 1gr
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

DATA FOKUS

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

Data Objektif Data subjektif

-pasien tampak gelisah -pasien mengatakan sesak
-pasien tampak meringis kesakitan -pasien mengatakan nyeri ditengkuk dan dada
-pasien tampak lemah -pasien mengatakan susah tidur
-pasien tampak bernafas dengan berat
TD: 170/100
N: 120x/mnt
Rr: 28x/mnt
S:36,5
Spo2:89%
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds: Penurunan curah jantung Perubahan afterload
-pasien mengatakan sesak
-pasien mengatakan nyeri
didada

Do:
Td: 170/100 mmHg
N: 120x/mnt
Rr: 28x/mnt
S: 36,5
Spo2: 89%
2 Ds: Nyeri akut Agen pencedera
-pasien mengatakan nyeri fisiologis, peningkatan
ditengkuk tekanan darah
-pasien mengatakan sulit tidur

Do:
-pasien tampak meringis
kesakitan
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Penurunan curah jantung 25/10/2022 27/10/2022
(D.0008)

2 Nyeri akut (D.0077) 25/10/2022 27/10/2022

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Jantung (I.02075)
(D.0008) 3x24jam diharapkan masalah penurunan curah O:
jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil: -identifikasi tanda gejala primer dan sekunder
Curah jantung (L.02008): penurunan curah jantung
- Tanda-tanda vital dalam -monitor tekanan darah
rentang normal (tekanan -monitor intake dan output cairan
darah, nadi, respirasi) -monitor saturasi oksigen
-monitor keluhan nyeri dada
T:
-posisikan pasien semifowler
-berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
-berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
E:
-anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
K:
-kolaborasi pemberian obat, jika perlu
2. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (I.08238)
3x24jam diharapkan masalah nyeri akut dapat O:
teratasi dengan kriteria hasil: -identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066): -identifikasi respon nyeri non verbal
-identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
T:
-memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
E:
-jelaskan strategi meredakan nyeri
K:
-kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
25/10/2022 1 dan 2 08.30 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil:
Td: 170/100 mmHg
N: 120x/mnt
Rr: 28x/mnt
S: 36,5
Spo2: 89%

1 09.30 Pemberian Nasal Kanul 5lpm

Hasil: pasien mengatakan sesak berkurang

2 10.00 Mengkaji Nyeri

Hasil:
P: adanya tekanan darah tinggi
Q: terasa berat
R: ditengkuk dan dada
S: 4
T: hilang timbul

1 11.30 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler

Hasil: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler
dan mengurangi rasa sesak

1 dan 2 13.00 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk

mengalihkan nyeri
Hasil: pasien menerapkan teknik relaksasi nafas dalam dengan
baik

1 dan 2 13.30 Menjelaskan kepada pasien bagaimana cara meredakan nyeri

dengan mengalihkan rasa nyeri
26/10/2022 1 dan 2 14.30 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil:
Td:159/102
N: 116x/mnt
Rr: 24x/mnt
S: 36,5
Spo2: 98%

1 15.00 Pemberian Nasal Kanul 5lpm

Hasil: pasien mengatakan sesak berkurang

1 15.30 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler

Hasil: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler

1 dan 2 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk

mengalihkan nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang sedikit

1 16.00 Melatih pasien rentang gerak pasif dan atau aktif

Hasil: pasien bisa menggerakkan badannya sedikit demi sedikit

27/10/2022 1 dan 2 08.30 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

Hasil:
Td:136/96
N: 109x/mnt
Rr: 24x/mnt
S: 36,5
Spo2: 98%

1 10.00 Pemberian Nasal Kanul 5lpm

Hasil: pasien mengatakan sesak sudah berkurang

1 11.00 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler

Hasil: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler

1 dan 2 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk

mengalihkan nyeri
Hasil: pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri

1 11.30 Melatih pasien rentang gerak pasif dan atau aktif

Hasil: pasien bisa menggerakkan badannya sedikit demi sedikit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: Tn.P Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik : 2022-931283 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Teratai

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
25/10/22 1 14.00 S:
-pasien mengatakan sesak
-pasien mengatakan nyeri didada
O:
-Td: 170/100
N: 120x/mnt
Rr: 28x/mnt
S: 36,5
SpO2:89%
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan curah jantung belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

S:
2 14.00 -keluarga pasien mengatakan pasien susah tidur
-pasien mengatakan nyeri ditengkuk dan dada
O:
-pasien tampak meringis kesakitan
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah
A:
Manajemen nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

26/10/22 1 20.00 S:
-pasien mengatakan sesak hilang timbul
-pasien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
-Td: 159/102
N: 116x/mnt
Rr: 24x/mnt
S: 36,5
SpO2:98%
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan curah jantung sedikit teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 2 20.00 S:
-keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai bisa tertidur
-pasien mengatakan masih nyeri dibagian tengkuk dan dada
O:
-pasien tampak lemah
-pasien tampak gelisah
A:
Manajemen Nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

27/10/22 1 14.00 S:
-pasien mengatakan sesak mulai berkurang
-pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
O:
-Td: 136/96
N: 109x/mnt
Rr: 24x/mnt
S: 36,5
SpO2: 98%
-pemberian nasal kanul 5lpm
A:
Penurunan Curah Jantung teratasi
P:
Intervensi dihentikan

2 14.00 S:
-keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai bisa tertidur
dengan teratur
-pasien mengatakan sudah tidak nyeri dibagian tengkuk
maupun dada
O:
-pasien sudah tidak tampak meringis kesakitan dan gelisah
A:
Manajemen Nyeri teratasi
P:
Intervensi dihentikan