ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

L DENGAN
PNEUMONIA NEONATUS DI RUANG PERINATOLOGI RSUD
DR CHASBULLAH ABDULMAJID KOTA BEKASI

Disusun oleh:
Amanda Mezzaluna D’Azzuri
1720210026

UNIVERSITAS ISLAM ASSYAFIIYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
DIII KEPERAWATAN
2023
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI
Nama Mahasiswa : Amanda Mezzaluna D’Azzuri 1720210026
Tempat Praktek. : RSUD Dr Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi Ruang Perinatologi
Tanggal. : 7 Agustus 2023
I. IDENTITAS
Nama : By.Ny Lenih
Tempat/tgl lahir : 11 Juli 2023
Nama ayah/ibu : Tn. R / Ny. L
Pekerjaan ayah : Sopir
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ibu : SMA
Alamat / no.Tlp : Kp. Babakan RT. 003 RW. 003, Kel. Mustikasari, Kec. Mustikajaya
Agama : Islam
II. KELUHAN UTAMA
Bayi lahir aterm (37 minggu) , BL (3.390 gram), jenis persalinan spontan, Tanggal
masuk 16 Agustus 2023 osb dari poli anak dengan Pneumonia
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. PRENATAL
1. ANC : berapa kali kunjungan: 1 Bulan sekali, tempat periksa: Klinik
Pratama Guci Medika, penkes yang didapat: Breastcare dan pijat oksitosin

, HPHT, HPL
2. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
3. Komplikasi kehamilan: Tidak ada
4. Komplikasi obat: Tidak ada
5. Obat-obat yang didapat : Vitamin
6. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
7. Golongan darah ibu : -
B. NATAL
1. Awal persalinan
2. Lama persalinan
a. Kala I - IV
3. Komplikasi persalinan : -
4. Terapi yang diberikan : -
5. Cara melahirkan : Spontan
6. Tempat melahirkan : Bidan
 C. POST NATAL

1. Usaha nafas ;
(✓) dengan bantuan

( ) spontan
2. Kebutuhan resusitasi Apgar
Score menit I dan 5 : 5\6
3. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Bactesyn 2x 165 mg, genta 16,5 mg
4. Interaksi orang tua dan bayi
Kualitas : 1x sehari
Lamanya : 30 menit
5. Trauma lahir
( ) Ada
(✓ ) Tidak
6. Keluarnya urin/BAB : iya
7. Respon fisiologis atau perilaku bermakna : -
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Siatem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi : ayah
B. Hubungan orang tua dengan bayi : kandung

Ibu Ayah
✓ Menyentuh ✓
✓ Memeluk ✓
✓ Berbicara ✓
✓ Berkunjung ✓
✓ Kontak mata ✓

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

1. Laki-Laki 1. Normal
2. Perempuan 2. Normal
3. Laki-Laki 3. Normal
 C. Anak yang lain
D. Lingkungan rumah

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medic : Pneumonia
2. Tindakan operasi : -
3. Status Nutrisi : Mendapatkan susu melalui ogt
4. Status cairan : Mendapatkan susu melalui ogt
5. Obat/terapi : Bactesyn 2x165mg dan genta 16,5 mg
6. Aktivitas : Didalam Inkubator
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : inkubator dan pemberian
oksigen
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sadar
Kesadaran. : Sadar
Tanda vital. : Nadi : 150 Suhu :36C RR 30 TD : 60/40 mmhg

Saat lahir Saat ini

Berat badan 3390 gram 3400 gram
Panjang Badan 50 cm 50 cm
Lingkar kepala 31cm 31cm

1. Reflek
( )Moro ( ) Menggenggam ( ) Isap
2. Tonus / aktivitas
( ✓ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
(✓ ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Mmelengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
Fontanel anterior ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
Sutura sagitalis ( ✓ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
Gambaran wajah (✔ ) Simetris ( ) Asimetris
Molding (…) bersesuaian (…) tumpang tindih ( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ✔ ) Bersih ( ) Sekresi,…………..
5. THT
 a. Telinga ( ✓ ) Normal ( ) Tidak normal
b. Hidung ( ) Bilateral ( ) Obstruksi (✔) Cuping
hidung
c. Palatum ( ✔) Normal ( ) Tidak normal
2. Abdomen
( ✔) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
Lingkar perut :
Liver : ( ) kurang dari 2 cm
( ) lebih dari 2 cm

3. Thoraks
( ✔) simetris ( ) asimetris
Retraksi :
Klavikula :
4. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Wheezing
() Terdengar disemua lapang paru
( ) Tidak terdengar
(✓)Menurun
b. Respirasi
( ) Spontan

( ) Sungkup/headbox
(✔ ) Ventilator
5. Jantung
(✓ ) Bunyi jantun normal
( ) Mur-mur
( ) Lain-lain
( ) Nadi perifer
Brakhial ( ) berat ( ) lemah ( ) tidak ada
Femoral ( ) berat ( ) lemah ( ) tidak ada
10. Ekstremitas
(✓ ) Semua ektremitas bergerak normal

( ) ROM terbatas
( ) Tidak bisa dikaji
( ) Ekstremitas atas bawah simetris
 11. Genetal
(✔) Laki-laki normal
( ) Perempuan normal

( ) Ambivalen
( ) Lain-lain, sebutkan….
12. Anus
( ✓ ) Paten ( ) Imperforata
13. Spina
( ✓) Normal
( ) Abnormal, sebutkan………….
14. Kulit
Warna
( ✔) Pink ( ) Pucat ( ) Joundice

( ) Rash
( ) Tanda lahir, sebutkan……
15. Suhu
( ) Penghangat radian ( ) pengaturan suhu
( ✔ ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks
terbuka
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF
A. Kemandirian dan bergaul
B. Motorik halus
C. Kognitif dan bahasa
D. Motorik kasar
Kesimpulan perkembangan :
(✔ ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh

(✔ ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
(✓ ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
 ( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN

Nama pemeriksaan Flag Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi
Darah rutin
Leukosit 9.1 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 9.7 g/dL 11-14,5
Hematokrit 28.4 % 40-54
Trombosit 405 ribu/uL 150-400

Imunoserologi
Procalcitonin 0.078 mg/L < 0.5
CRP Kuantitatif 2.96 mg/dL > 5.0 mg/L
 ANALISA DATA

Nama klien : By. L

Ruang : SCN 4
Data Penyebab Masalah
DS:
- Batuk tidak efektif
- Batuk disertai sputum
berlebih
Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif
DO: (D.0001)
- RR 50x/menit
- Penggunaan otot bantu
pernapasan
- Mengi

DS:
- Tidak dapat menelan
Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi (D.0019)
DO: makanan
- Menggunakan Ogt
- Reflek menelan kurang
- Pasien tampa sesak

DS:
- Demam
DO:
- Demam Infeksi Hipertermia (D.0130)
- Panas
- Kulit teraba hangat
- Suhu 38°C

I. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi
(D.0001)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan
dengan tidak dapat menelan susu ( D.0019)
3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh 38°C
(D.0130)
 I. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien ; By. Ny. L

No. kamar : SCN 4

Diagnosa Tujuan &kriteria Tindakan
keperawatan hasil
Setelah dilakukan tindakan
1. Bersihan jalan nafas keperawatan dalam waktu….x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
tidak efektif jam Bersihan jalan napas Observasi
berhubungan dengan membaik L.01002 dengan kriteria Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
spasme jalan nafas hasil : Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi,
dibuktikan dengan batuk wheezing, ronchi kering)
Batuk efektif meningkat
tidak efektif, tidak Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
mampu batuk, sputum Produksi sputum menurun Terapeutik
berlebih, mengi (D.0001) Mengi menurun Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
Wheezing menurun
Posisikan semi-fowler atau fowler
Mekonium (pada neonatus)
Berikan minum hangat
menurun Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Defisit nutrisi berhubungan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan tindakan
dengan ketidakmampuan Observasi
keperawatan dalam
menelan makanan dibuktikan Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
waktu….x24 jam Status
dengan tidak dapat menelan Monitor asupan makanan
nutrisi membaik L.03030
susu ( D.0019) Monitor berat badan
dengan kriteria hasil :
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Berat badan membaik
Indeks massa tubuh (IMT) Terapeutik

membaik Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan infeksi dibuktikan
keperawatan selama...x24 jam
dengan suhu tubuh 38°C
(D.0130) Termoregulasi membaik
L.14134 dengan kriteria hasil:
Menggigil menurun
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urin
Terapeutik
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
 II. PELAKSANAAN
Implementasi hari 1

Nama klien : By.Ny. L

Ruangan : SCN 4

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi proses Paraf

1 22/08 S: Bayi masih menggunakan alat

1) Memonitor pola napas
bantu nafas
2) Memonitor bunyi napas tambahan
O: - Mengi
3) Meonitor sputum
- Masih terdapat sputum
4) Mempertahankan kepatenan jalan
napas

5) Melakukan fisioterapi dada

6) Melakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik.

2 22/08 1) Menggunakan selang nasogastrik S: Pemberian susu melalui OGT

2) Memonitor asupan makanan O: Pemberian susu masih melalui

3) Memonitor berat badan OGT

4) Memonitor hasil pemeriksaan

laboratorium

5) Memberikan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein

3 22/08 S: Bayi masih didalam inkubator

1) Memonitor suhu tubuh
O: Suhu tubuh bayi 38°C
2) Memonitor kadar elektrolit

3) Memberikan oksigen nasal kanul 2l

4) Memberian cairan intravena melalui

syrimpump
Implementasi hari 2

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi proses Paraf

1 23/08 1) Memonitor frekuensi, kedalaman, usaha S: Bayi masih menggunakan alat
nafas bantu nafas
2) Memonitor bunyi nafas tambahan O: Bunyi nafas tambahan Mengi
3) Memonitor sputum Masih terdapat sputum
4) Mempertahankan kepatenan jalan nafas Menggunakan nassal ventilation
5) Melakukan fisioterapi dada
6) Melakukan penghisapam lendir kurang
dari 15 detik
7) Memberikan oksigen

2 23/08
1) Menggunakan selang nasogastrik
S: Bayi menggunakan OGT
2) Memonitor asupan makanan
O: Berat badan 3390 gr
3) Memonitor berat badan
Tidak ada mual
4) Memonitor hasil pemeriksaan
Tidak ada kembung
laboratorium
5) Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein

3 23/08
1) Memonitor suhu tubuh S: Bayi masih demam
2) Memonitor kadar elektrolit O: Suhu 38° C
3) Memberikan oksigen nasal kanul Menggunakan nassal ventilation
4) Memberikan cairan intravena melalui Terpasang infus melalui
syrimpump syrimpump
Implementasi hari 3

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi proses Paraf

1 24/08 1) Memonitor frekuensi, kedalaman, S: Bayi masih menggunakan alat
usaha nafas bantu nafas
2) Memonitor bunyi nafas tambahan O: Mengi berkurang
3) Memonitor sputum Sputum berkurang
4) Mempertahankan kepatenan jalan Menggunakan nassal ventilation
nafas
5) Melakukan fisioterapi dada
6) Melakukan penghisapam lendir
kurang dari 15 detik
7) Memberikan oksigen

S: Bayi menggunakan OGT

2 24/08 1) Menggunakan selang nasogastrik
O: Berat badan 3400 gr
2) Memonitor asupan makanan
Tidak ada mual
3) Memonitor berat badan
Tidak ada kembung
4) Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
5) Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein

S: Bayi masih demam

3 24/08
1) Memonitor suhu tubuh
O: Suhu 37° C
2) Memonitor kadar elektrolit
Menggunakan nassal ventilation
3) Memberikan oksigen nasal kanul
Terpasang infus melalui syrimpump
4) Memberikan cairan intravena melalui
syrimpump
 III. EVALUASI
Nama : By.Ny. L

Ruangan : SCN 4

Tanggal Dx keprawatan Evaluasi hasil Paraf

25/08 S:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan spasme O:
jalan nafas dibuktikan dengan
batuk tidak efektif, tidak mampu TD: 60/40 mmhg
batuk, sputum berlebih, mengi
(D.0001) Nadi: 125x/menit

RR: 60x/menit

Suara nafas: vesikuler

Cairan dalam suctoin jernih

A: Masalah selesai

P: intervensi di hentikan

S:
Defisit nutrisi berhubungan
25/08 O:
dengan ketidakmampuan
menelan makanan dibuktikan -klien tampak nyaman setelah di pasang OGT
dengan tidak dapat menelan susu
( D.0019) -reflek hisap bayi (+)

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

25/08 S:
Hipertermia berhubungan
O: - Suhu tubuh membaik 36,5°C
dengan infeksi dibuktikan
A: masalah teratasi
dengan suhu tubuh 38°C
P: intervensi dihentikan
(D.0130)