PENGKAJIAN NEONATUS

I. Identitas Bayi / Keluarga

1. Nama Bayi : By.E
2. Tanggal Masuk : 1 Juli 2021 No.RM: 390864
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tanggal Lahir/Usia : 1 Juli 2021/ 7 jam
5. BB/PB : 2380 gram / 45 cm
6. Apgar Score : 3/7
7. Anak ke :1
8. Nama Ayah : Tn.R
9. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
10. Pendidikan Ayah : SD
11. Nama Ibu : Ny.E
12. Pekerjaan Ibu : IRT
13. Pendidikan Ibu : SMA
14. Alamat : Sungai Pua
15. Diagnosa Medis : BBLR+Asfiksia

II. Pengkajian Neonatus

1. Reflek
Moro (√) Menggenggam (√) Mengisap (√)

2. Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang √) Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis: Keras (√) Lemah ( )
Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah (√) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding : Caput Succedanum ( - ) Cephalotoma ( - )

4. Mata :
Bersih (√) Sekresi ( )
5. THT
a. Telinga : Normal (√ ) Abnormal () mikrotia
b. Hidung : Normal (√) Abnormal ( )
6. Abdomen
 a. Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ( )
b. Lingkar Perut : 30cm

7. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Klavikula normal (√) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar ( ) Tidak terdengar ( )
Menurun (√)
c. Suara nafas : Bersih () Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi( )
d. Respirasi : Spontan ( ) Alat bantu (√) O2

9. Jantung
a. Bunyi normal (√) Frekuensi : 116x/mnt
b. Murmur ( - )
c. Waktu pengisian kapiler : < 3 detik

10.Ekstremitas
Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
Ekstremitas atas : Normal (√) Abnormal ( )
Sebutkan :
Ekstremitas bawah : Normal ( √ ) Abnormal ()
Sebutkan : rocker bottom
Panggul : Normal () Abnormal ( ) Tak terkaji ( )

12. Genital
Perempuan Normal (√) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus paten (√) Imperforata ( )

 14. Kulit
a. Warna : Pink (√) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - ) Seluruh tubuh ( - )
b. Kemerahan (rash) (√) eritema toxicum neonates (ETN)
c. Tanda lahir : tidak ada

15. Suhu
a. Lingkungan :
Inkubator (33,0° C) Boks terbuka ( ) Pengaturan suhu ( )
b. Suhu kulit : 37,5° C

III. Riwayat Prenatal (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : > 3 kali
2. Bidan/Dokter : dokter Sp.OG
3. PendKes yang didapat : tidak tahu
4. HPHT : 29 September 2020
5. Kenaikan BB selama hamil : ± 10 Kg
6. Komplikasi Hamil : tidak ada
7. Komplikasi Obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : Asam folat
9. Pengobatan yang didapat : tidak ada
10. Riwayat Hospitalisasi : tidak ada
11. Golongan Darah Ibu :A
12. Kehamilan direncanakan/tidak : Ya

IV. Pemeriksaan Kehamilan

1. Rubella : tidak
2. Hepatitis : tidak
3. GO : tidak
4. Herpes : tidak
5. HIV : tidak
6. Sebutkan : tidak

V. Riwayat Persalinan
Ibu bayi memiliki riwayat persalinan secara SC, tidak ada komplikasi selama persalinan,
air ketuban jernih, anestesi yang diberikan adalah anestesi spinal.
VI. Catatan Monitoring Fetus
1. Indikasi dilakukan monitoring : mengecek denyut jantung,
ritme jantung dan ada atau tidaknya peningkatan atau pengurangan
kecepatan detak jantung janin
2. Monitoring Internal/eksternal : eksternal
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) : 140x/mnt
4. Analisa gas darah : tidak dilakukan

VII. Riwayat Kelahiran

1. Lama Kala II : -
2. Cara melahirkan :-
Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum ( )
Caesar (√)
3. Tempat melahirkan :
RS/RSB (√)
Rumah ( )
Tempat lain ( )
4. Anestesi yang didapat: anestesi spinal
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR Kala II :
7. Presentasi :
Distosia bahu ( )
Compound ( )

VIII. Riwayat Postnatal

1. Usaha nafas dengan bantuan (√) Tanpa bantuan ( )
2. Apgar score 5 menit I (3 ) 5 menit ke-2 ( 8 )
3. Kebutuhan Resusitasi : Ya
4. Adanya Trauma Lahir : (tidak ada)
5. Adanya Narkosis : (tidak ada)
6. Keluarnya Urin : (belum)
7. Prosedur yang dilakukan:
- Aspirasi gaster : ( )
- Suction : (√ )
- Lain-lain :( )

IX. Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga
Terdiri dari keluarga inti yaitu ayah dan ibu
 2. Budaya :
Suku : Jawa
Agama : islam
Bahasa Utama : Jawa
3. Perencanaan makanan bayi : ASI
4. Problem sosial yang penting :
- Perbedaan bahasa ( - )
- Kurangnya sistem pendukung sosial ( - )
- Riwayat penyalahgunaan zat adikti ( - )
- Lingkungan rumah yang kurang memadai ( - )
- Keuangan ( - )
- Lain-lain ( - )
5. Hubungan orangtua dan bayi

Ibu Tingkah Laku Ayah

Hospitalisasi Menyentuh Bayi hospitalisasi
Hospitalisasi Memeluk Bayi hospitalisasi
Hospitalisasi Berbicara Bayi hospitalisasi
Hospitalisasi Berkunjung Bayi hospitalisasi
Hospitalisasi Memanggil nama Bayi hospitalisasi
Hospitalisasi Kontak mata Bayi hospitalisasi

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi : ayah

b. Orang tua berespon terhadap penyakit :
Ya (√) Tidak ( )
Respon : baik
c. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi :
Ya (√ ) Tidak ( )
Respon : baik
d. Anak yang lain :

No Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Jenis Imunisasi

1. Perempuan Section caesarea Tidak ada

e. Data Tambahan :
Reflek-reflek pada bayi :
- Moro (+)
- Rooting (+)
- Suching (+)
- Ekstrusion (+)
- Kremastrik (+)
- Babinski (+)
 - Glabellar (+)

X. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah tanggal 2 juni 2021
Pemeriksaan Nilai
Glukosa Random 50mg/
dL

XI. Terapi
Nama obat Sediaan Dosis Frekuensi Rute Manfaat
Vit.K Ampul 1 mg 1x IM Membantu proses
pembekuan darah dan
mencegah perdarahan yang
bisa terjadi pada bayi
Cendofeniko Botol 1 tetes 1x Mukosa/Mata Untuk pengobatan penyakit
l plastik mata terutama infeksi
eksternal mata dan adneksa
karena bakteri yang peka

XII. Analisa Data

Waktu Masalah
Data Etiologi
Ditemukan Keperawatan
Jumat DS: Imaturitas Pola napas tidak
2/7/2021  - neurologis efektif
13.00 wib
DO :
 bayi tampak sesak
 pasien tampak gelisah
N: 140x/i RR: 45x/i S: 36
 tampsk terpasang O2 : 0,3 liter
Jumat DS: Berat Badan Resiko
2/7/2021  - Lahir rendah Hipotermi
09.00 wib
DO :
 Akral teraba dingin
 suhu saat baru lahir 36,0
 kuku tampak sianosis
 bayi tampak lemah

Jumat DS: Efek prosedur Risiko infeksi

2/7/2021  - invasif
13.00 wib
DO :
 Tali pusat tampak belum lepas
 Tali pusat tampak basah
Diagnosa Keperawatan :
 1. Pola napas tidak efektif b.d Imaturitas neurologis
2. Resiko Hipotermi b.d Berat badan lahir renndah
3. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasi
 f

XIII. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA No. Waktu

NO
KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif
b.d Imaturitas neurologis
SLKI SIKI
Dx Ditemukan
I Jumat Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
diharapkan pola napas membaik dengan kriteria Observasi :
2/7/2021 hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
 Penggunaan otot bantu napas menurun napas
13.00 wib  Frekuensi napas membaik  Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,
 Kedalaman napas membaik hipervemtilasi, kussmaul)
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x-ray thorak
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

2 Resiko Hipotermi b.d
Berat badan lahir renndah
II Jumat Setelah dilakukan tidakan keperawatan diharapkan Regulasi Temperatur
termoregulasi neonatus membaik dengan kriteria Observasi :
2/7/2021 hasil:  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 c- 37,5 c)
 Menggigil menurun  Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam
09.00 wib  Dasar kuku sianotik menurun  Monitor warna dan suhu kulit
 Suhu tubuh membaik  Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
 Suhu kulit membaik hipertermia
 Pengisian kapiler membaik Terapeutik:
 Pantau alat pemantau suhu kontinu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant warmer
 Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas karena proses
evaporasi

3 Risiko infeksi b.d Efek
prosedur invasif
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hindari meletakkan bayi didekat jendela terbuka
atau di area aliran pendingin ruangan
Edukasi :
 Jelaskan cara pencegahan heat exhausting dan heat
stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar
udara dingin
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antipiretik
III Jumat Setelah dilakukan tidakan keperawatan diharapkan Manajemen imunisasi
Risiko infeksi bayi menurun dengan kriteria hasil: Observasi:
2/7/2021  Demam menurun  Identifikasi status imunisasi
 Kemerhan menurun Terapeutik:
13.00 wib  Kadar sel darah putih membaik  Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
 Kadar sel darah putih membaik anterolateral
Edukasi:
 Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal
dan efek samping
 XIV. Implementasi & Evaluasi Keperawatan (SOAP)

Hari / Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Jumat Pola napas tidak efektif Pemantauan Respirasi S:
2/7/2021 b.d Imaturitas  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya  -
13.00 wib neurologis napas O:
 Memonitor pola napas (bradipnea, takipnea,  Frekuensi napas 58x/mnt
hipervemtilasi, kussmaul)  Irama regular
 Mengauskultasi bunyi napas  Sesak sudah berkurang
 Mengtur interval pemantauan respirasi sesuai  Pola napasmembaik
kondisi pasien per 3 jam  Suara napas tambahan tidak ada
 Mendokumentasikan hasil pemantauan  Jalan napas paten
 Posisi sudah semi fowler
A: pola napas tidak efektif sudah teratasi
P: intervensi pemantauan repirasi dihentikan

Hari / Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
2 Jumat Resiko Hipotermi b.d Regulasi Temperatur S:
2/7/2021 Berat badan lahir  Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5 c- 37,5 c)  -
13.00 wib renndah  Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam O:
 Memonitor warna dan suhu kulit  Suhu bayi 36°C
 Memantau alat pemantau suhu kontinu  Kulit bayi sudah tidak sianosis
 Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang  Bayi kuat minum ASI
adekuat
 Mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan A: Risiko hipotermi teratasi
 berkolaborasi pemberian antipiretik P: intervensi regulasi temperatur dihentikan
3. Jumat Resiko infeksi b.d efek Manajemen Imunisasi S:
2/7/2021 prosedur invasif  -
13.00 wib  Mengidentifikasi status imunisasi O:
 Memberikan suntikan pada bayi di bagian paha  Bayi sudah diberikan imunisasi HB0
anterolateral  Bayi tampak menangis
 Menjelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi,
 Tali pusat tampak kering
jadwal dan efek samping
 Tali pusat tampak belum lepas
A: Risiko infeksi teratasi sebagian
P: intervensi manajemen imunisasi dilanjutkan