Lampiran 9 : Format Pengkajian Neonatus

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktik : 11 s/d 17 September 2023

Tanggal Pengkajian : 11 September 2023
Tanggal klien masuk RS : 08 September 2023
No. RM : 271575
DATA BAYI/ KELUARGA
Nama Bayi : By. Ny. P BB/PB : 1700 gr/ 43 cm
Jenis Kelamin : Laki-Laki APGAR Score : menit 1 (5) menit 5 (6)
TTL/Usia : Jambi, 08 September 2023 (4 Hari) Anak ke : III (Tiga)
Nama Ibu : Ny. P Nama Ayah : Tn. T
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bakti Mulya Rt 09 Sungai Bahar Pendidikan : SMA
Dx. Medis : RDS (Respiratory Distress Sindrom)

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 5 Kali
2. Bidan / dokter : Dokter
3. Penkes yang didapat : Diit Nutrisi
4. HPHT : 20 Januari 2023
5. Kenaikan BB selama hamil : 12 Kg
6. Komplikasi hamil : Preeklamsia
7. Komplikasi Obat : Tidak Ada
8. Obat-obatan yang didapat : Asam Folat dan Kalsium
9. Pengobatan yang didapat : Tidak Ada
10. Riwayat Hospitalisasi : Tidak Ada
11. Golangan Darah Ibu :O
12. Kehamilan direncanakan / tidak : Ya direncanakan, karena ibu menggunakan KB sebelumnya
13. Masalah kesehatan ibu saat hamil : Tekanan Darah Ibu Tinggi (147/96 mmHg)
 RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)
1. Awal Persalinan : 08 September 2023 Pukul 17.25 WIB
2. Lama Persalinan : 40 Menit (Sectio caesarea)
3. Komplikasi Persalinan : Tidak Ada
4. Terapi yang diberikan : Ringer Laktat (RL) 20tpm
5. Lama antara ruptur vagina pada saat partus : Tidak ada
6. Jumlah cairan ketuban : 770 cc
7. Anastesi yang diberikan : Spinal (Bupivakain)
8. Ada/tidak mekonium : Ada

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi :Beritanda ( √ ) padaistilah yang tepat/sesuaidengan data-data dibawahini. Gambarkan

semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-tanda vital :
- TD :-
- Nadi : 158 x/menit
- Suhu : 35,7oC
- RR : 68 x/menit
- PB : 43 cm
- BB : 1700 gram
2. Reflek :
Moro (√) Menggengam (√); kuat/lemah
Mengisap (√) kuat/lemah Kemampuan menyusu (√) baik/ tidak baik

3. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah (√) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

4. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar (√) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat (√) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum (√) Cephalhematoma ( )

5. Mata
Bersih (√) Sekresi (Tidak Ada)
Sklera : nonikterik
6. THT
a. Telinga Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris (√) Asimetris ( )
Sekresi ( Tidak Ada ) Napas cuping hidung ( )
7. Wajah
a. Bibir sumbing ( Tidak )
b. Sumbing langit-langit/palatum (Tidak)

8. Abdomen
a. Lunak (√) Tegas ( ) datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut 28 cm
c. Liver: Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( ) TidakTeraba ( )
9. Toraks
a. Simetris (√)
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 (√); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√)
10. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) Ronchi ( ) Sekresi ( )
wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Ya (√) Tidak
Alat bantu napas : ’
- Ventilator dengan setting Tidak Ada
- CPAP dengan setting 30% Peep 6 Flow 7
- Pemberian oksigen 10 lpm
c. Down skor
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas ≤ 60x/ menit 60-80x/menit ≥80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O₂ Menetap dengan O₂
Air entry (udara Tidak ada Terdengar
masuk) dengan Terdengar tanpa
stetoskop alat bantu
Jumlah skor 5
Interpretasi down skor: Disstres Napas Sedang

11. Jantung
a. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
 Frekuensi : _______________
b. Bunyi jantung tambahan:....................... Lokasi: _______________
c. Waktu pengisian kapiler : ______________
d. Denyut nadi : 158 x/menit

Nadi Perifer Keras Lemah Tidakada

Brakial (√)
kanan
Brakial kiri (√)
Femoral (√)
kanan
Femoral kiri (√)

12. Ekstremitas
Gerakan Bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal (√) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Ekstrimitas bawah Normal (√) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Panggul Normal (√) Abnormal ( )Tidak teruji ( )
13. Abdomen
a. Lingkar perut : 28 cm
b. Umbilikus/ tali pusat : Basah(dibalut kassa)
14. Genital dan Anus
Jenis kelamin : Laki-
laki
Kelainan : Tidak
Ada
Anus Paten ((√)) Imperforata ( )
Pengeluaran bab Ada
15. Spina Normal (√) Abnormal ( ),
Sebutkan : _______________
16. Kulit
a. Warna :pink ( ) Pucat (√) jaundice ( )
b. Sianosis pada kuku (√) sirkumoral ( ) Periorbital ( ) seluruh
tubuh ( )
c. Kemerahan (rash) (Tidak Ada)
d. Tanda lahir : ( Tidak Ada ) ; sebutkan : ______________
e. Turgor kulit: elastis (√) Tidak elastis ( ) edema ( )
f. Lanugo (√)
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator (√) Suhu ruang ( )
Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 35,8oC
a. Riwayat gangguan termoregulasi (√) Ada ( ) Tidak Ada
 RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

Budaya/ kepercayaan
- Suku : Melayu
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : ASI
- Masalah sosial : Tidak Ada
- Hubungan / penerimaan orang tua terhadap bayi : Baik
- Orang terdekat yang dapatdihubungi : Paman
- Respon orang tua terhadap penyakit : Cemas
- Respon orang tua terhadap hospitalisasi : Baik

- Riwayat anak lain : Sehat

Riwayat Riwayat Masalah

Anak ke- Jenis kelamin
persalinan imunisasi kesehatan
I Perempuan Normal Lengkap Tidak Ada
II Laki-laki Normal Lengkap Tidak Ada

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Trombosit 174 sel/µl ( Normalnya 217-497 sel/µl)
MPV 12,6 µm3 ( Normalnya 6,8 – 10 µm3)
Leukosit 9,17 sel/ µl (normalnya 9,4 – 34,0 sel/ µl)

- Therapy
Antibiotic ceftazidime 2 x 75 mg
Dextrose monohydrate sodium clorida 1500 cc/24 jam
CPAP peep 6 fiO2 Flow 7

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
 FORMAT ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : Gangguan neuromuscular Pola nafas tidak efektif
DO :
- bayi tampak dyspnea
- RR 68 x/menit
- SPO2 91%
- retraksi dada
- Tampak adanya pernapasan
cuping hidung
- Terpasang CPAP 30% peep 6
flow 7
DS : Kekurangan lemak subkutan Hipotermi
DO :
- Suhu 35,8oC
- Akral teraba dingin
- Sianosis di ujung kuku
- Bayi dalam incubator 32,2oC
- Bayi tampak lemah
- Bayi tampak menggigil
DS : Defisiensi pertahanan tubuh Risiko infeksi
DO :
- Bayi terpasang OGT
- Bayi lahir premature usia
gestasi 31-32 minggu
- Tonus otot tampak lemah
- Sianosis pada mulut dan
kuku bayi
- Leukosit 9,17 sel/ µl
- Trombosit 128 sel/ µl
- BB 1700 gram
- Terpasang infus

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d gangguan neuromuscular d/d RR 68 x/menit, adanya dyspnea, pernapasan
cuping hidung, adanya retraksi dada
2. Hipotermia b/d kekurangan lemak subkutan d/d suhu dibawah normal 35,8 oC, akral teraba dingin, bayi
tampak menggigil. Sianosis pada ujung kaki
3. Risiko infeksi b/d defisiensi pertahanan tubu d/d usia gestasi 31-32 minggu, bayi lahir premature,
leukosit 9,17 sel/ µl, Trombosit 128 sel/ µl, BB 1700 gram, bayi terpasang OGT dan Infus

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

 JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I. Observasi
b/d gangguan intervensi keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
neuromuscular selama 3 x 24 jam, kedalaman, usaha napas)
maka pola napas 2. Monitor bunyi napas tambahan
membaik, dengan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing,
kriteria hasil: ronchi kering)
1. Dispnea menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Penggunaan otot Terapeutik
bantu napas 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
menurun dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust
3. Pemanjangan fase jika curiga trauma fraktur servikal)
ekspirasi menurun 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
4. Frekuensi napas 3. Berikan minum hangat
membaik 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Kedalaman napas 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
membaik 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Hipotermi b/d Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
kekurangan lemak intervensi keperawatan Observasi
subkutan selama 1 x 24 jam, 1. Monitor suhu tubuh
maka termoregulasi 2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis:
membaik, dengan terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
kriteria hasil: tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan
1. Menggigil menurun laju metabolisme, kekurangan lemak
2. Suhu tubuh subkutan)
membaik 3. Monitor tanda dan gejala akibat
3. Suhu kulit membaik hipotermia (mis: hipotermia ringan:
takipnea, disartria, menggigil, hipertensi,
 diuresis; hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks
menurun; hipotermia berat: oliguria,
refleks menghilang, edema paru, asam-
basa abnormal)
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat (mis:
atur suhu ruangan, inkubator)
2. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
3. Lakukan penghangatan pasif (mis:
selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal
(mis: kompres hangat, botol hangat,
selimut hangat, perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan penghangatan aktif internal
(mis: infus cairan hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
1. Anjurkan makan/minum hangat

3. Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

defisiensi pertahanan intervensi keperawatan Observasi
tubuh selama 3 x 24 jam, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
maka tingkat infeksi dan sistemik
menurun, dengan Terapeutik
kriteria hasil: 1. Batasi jumlah pengunjung
1. Demam menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Kemerahan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Nyeri menurun 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
4. Bengkak menurun berisiko tinggi
5. Kadar sel darah Edukasi
putih membaik 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

 JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM KEP
12.09. Pola nafas tidak 1. Monitor pola napas S:
2023 efektif b/d (frekuensi, kedalaman, usaha O:
gangguan napas) - Dyspnea menurun
neuromuscular 2. Monitor bunyi napas - RR 65 x/menit
tambahan (misalnya: - SPO2 97%
gurgling, mengi, wheezing, - Pernapasan cuping
ronchi kering) hidung menurun
3. Monitor saturasi oksigen bayi - Retraksi dada ada
4. Memberikan Oksigen bayi A:
Via CPAP (30% peep 6 flow Pola nafas tidak efektif
7) belum teratasi
5. Dokumentasikan hasil P : intervensi dilanjutkan
pemantauan
12.09. Hipotermia b/d 1. Monitor suhu tubuh S:
2023 kekurangan 2. Identifikasi penyebab O:
lemak subkutan hipotermia Monitor tanda dan - Suhu : 36,0oC
gejala akibat hipotermia - Bayi tampak mengigil di
3. Sediakan lingkungan yang waktu tertentu
hangat (mis: atur suhu - Bayi tampak sianosis di
ruangan, inkubator) ujung kuku
4. Ganti pakaian dan/atau linen - Akral teraba dingin
yang basah - Bayi dalam incubator
5. Lakukan penghangatan pasif 32,2oC
6. Lakukan penghangatan aktif - Bayi tampak lemah
internal A:
Hipotermia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
12.09. Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala S:
2023 b/d defisiensi infeksi lokal dan sistemik O:
pertahanan tubuh 2. Batasi jumlah pengunjung - Bayi terpasang OGT
3. Berikan perawatan kulit pada - Tonus otot tampak
area edema lemah
4. Cuci tangan sebelum dan - Sianosis pada kuku bayi
sesudah kontak dengan - Terpasang infus
pasien dan lingkungan pasien - Terpasang CPAP
5. Pertahankan teknik aseptic A:
pada pasien berisiko tinggi Resiko infeksi belum
6. Jelaskan tanda dan gejala teratasi
infeksi P : intervensi dilanjutkan
7. Ajarkan cara mencuci tangan
 dengan benar
13.09. Pola nafas tidak 1. Monitor pola napas S:
2023 efektif b/d (frekuensi, kedalaman, usaha O:
gangguan napas) - Dyspnea menurun
neuromuscular 2. Monitor bunyi napas - RR 60 x/menit
tambahan (misalnya: - SPO2 98%
gurgling, mengi, wheezing, - Pernapasan cuping
ronchi kering) hidung menurun
3. Monitor saturasi oksigen bayi - Retraksi dada menurun
4. Memberikan Oksigen bayi A:
Via CPAP (25% peep 6 flow Pola nafas tidak efektif
8) belum teratasi
5. Dokumentasikan hasil P : intervensi dilanjutkan
pemantauan
13/09/ Hipotermia b/d 1. Monitor suhu tubuh S:
2023 kekurangan 2. Identifikasi penyebab O:
lemak subkutan hipotermia Monitor tanda dan - Suhu : 36,6oC
gejala akibat hipotermia - Sianosis berkurang
3. Sediakan lingkungan yang - Akral teraba hangat
hangat (mis: atur suhu - Bayi dalam incubator
ruangan, inkubator) 32,2oC
4. Ganti pakaian dan/atau linen - Bayi tampak lemah
yang basah A:
5. Lakukan penghangatan pasif Hipotermia teratasi sebagian
6. Lakukan penghangatan aktif P : intervensi dilanjutkan
internal
13.09. Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala S:
2023 b/d defisiensi infeksi lokal dan sistemik O:
pertahanan tubuh 2. Batasi jumlah pengunjung - Bayi terpasang OGT
3. Berikan perawatan kulit pada - Tonus otot tampak
area edema lemah
4. Cuci tangan sebelum dan - Sianosis berkurang
sesudah kontak dengan - Terpasang infus
pasien dan lingkungan pasien - Terpasang CPAP
5. Pertahankan teknik aseptic A:
pada pasien berisiko tinggi Resiko infeksi belum
6. Jelaskan tanda dan gejala teratasi
infeksi P : intervensi dilanjutkan
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
14.09. Pola nafas tidak 1. Monitor pola napas S:
2023 efektif b/d (frekuensi, kedalaman, usaha O:
gangguan napas) - Dyspnea menurun
neuromuscular 2. Monitor bunyi napas - RR 58 x/menit
tambahan (misalnya: - SPO2 98%
gurgling, mengi, wheezing, - Retraksi dada menurun
ronchi kering) A:
 3. Monitor saturasi oksigen bayi Pola nafas teratasi sebagian
4. Memberikan Oksigen bayi P : intervensi dilanjutkan
Via Nasal Kanul 3 lpm
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan
14/09/ Hipotermia b/d 7. Monitor suhu tubuh S:
2023 kekurangan 8. Identifikasi penyebab O:
lemak subkutan hipotermia Monitor tanda dan - Suhu : 36,8oC
gejala akibat hipotermia - Akral teraba hangat
9. Sediakan lingkungan yang - Bayi dalam incubator
hangat (mis: atur suhu 32,2oC
ruangan, inkubator) - Bayi mulai aktif
10. Ganti pakaian dan/atau linen A:
yang basah Hipotermia teratasi
11. Lakukan penghangatan pasif P : intervensi dihentikan
12. Lakukan penghangatan aktif (bayi masih dalam
internal incubator)
14.09. Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala S:
2023 b/d defisiensi infeksi lokal dan sistemik O:
pertahanan tubuh 2. Batasi jumlah pengunjung - Bayi terpasang OGT
3. Berikan perawatan kulit pada - Terpasang infus
area edema - Bayi menggunakan nasal
4. Cuci tangan sebelum dan kanul 3 lpm
sesudah kontak dengan A:
pasien dan lingkungan pasien Resiko infeksi teratasi
5. Pertahankan teknik aseptic sebagian
pada pasien berisiko tinggi P : intervensi dilanjutkan
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
15.09. Pola nafas tidak 1. Monitor pola napas S:
2023 efektif b/d (frekuensi, kedalaman, usaha O:
gangguan napas) - Dyspnea tidak ada
neuromuscular 2. Monitor bunyi napas - RR 56 x/menit
tambahan (misalnya: - SPO2 98%
gurgling, mengi, wheezing, - Retraksi dada tidak ada
ronchi kering) A:
3. Monitor saturasi oksigen bayi Pola nafas teratasi
4. Dokumentasikan hasil P : intervensi dihentikan
pemantauan
15.09. Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala S:
2023 b/d defisiensi infeksi lokal dan sistemik O:
pertahanan tubu 2. Batasi jumlah pengunjung - Bayi bergerak aktif
h 3. Berikan perawatan kulit pada - Trombosit 220 sel/µl
area edema - Leukosit 9,5 sel/ µl
4. Cuci tangan sebelum dan - MPV 9,7 µm3
sesudah kontak dengan - BB bayi 1900 gram
pasien dan lingkungan pasien A:
5. Pertahankan teknik aseptic Resiko infeksi teratasi
pada pasien berisiko tinggi P : intervensi dihentikan
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar