BAB 3

TINJAUAN KASUS

MRS : Tanggal: 05/01/2012 Jam : 18.19 WIB

Pengkajian : Tanggal: 17/01/2012 Jam : 08.00 WIB
Tempat : NICU IRD Oleh : Dhiska Pramita
No RM :
Diagnosa Medis : NA+BBLSR+TWIN I+SEPSIS

I. PENGKAJIAN NEONATUS
A. DATA BAYI
Nama Bayi : By.”E” BB/PB : 1200 gr / 49 cm
Jenis Kelamin : ♂ Apgar Score : 7 – 8
Tanggal Lahir : 26/01/2014 jam 19.50 WIB → spt. B

B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda (√) pada istilah yang tepat sesuai dengan data – data di bawah ini.
Gambarkan senua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan
bila perlu.

1. Reflek
Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap (√)

2. Tonus / Aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi (√) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah (√) Melengking ( ) Sulit menangis (√)

3. Kepala / Leher
a. Fontanela anterior Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol (√) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah Simetris (√) Asimetris ( ) → odem
 d. Molding Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi (√ )

5. THT
a. Telinga ( ) Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung (√)

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung (√)
b. Lingkar perut: 35 cm
c. Liver < 2 cm (√) > 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( ) LD = 32 cm
b. Retraksi Ada (√) Tidak ada ( )
c. Klavikula Normal (√) Abnormal ( )

8. Paru – Paru
a. Suara napas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( ) Ronchi -/-, wheezing -/-
b. Bunyi napas di semua lapang paru Terdengar (√) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Respirasi Spontan (√) RR = 50x/mnt,

9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) (√) Frekuensi → HR = 148 x/mnt
b. Mur – mur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
 Femoral kiri √
c. Ektremitas atas Normal (√) Abnormal ( ), sebutkan: terdapat bekas infuse
dibeberapa tempat dan terpasang surflo di kaki kanan, akral dingin +/+, CRT < 2
detik
d. Ektremitas bawah Normal (√) Abnormal ( ), sebutkan:
bekas infuse dibeberapa tempat, sedikit odem, akral dingin +/+
e. Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji (√ )

11. Umbilicus
Normal (√) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( ) Jumlah pembuluh darah ( )

12. Genital
♂ normal (√ ) Testis sudah turun ♀ normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus
Paten (√) Imperforata ( )

14. Spina
Normal (√) Abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice (√ )
b. Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumsial ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
c. Kemerahan (Rash) ( )
d. Tanda lahir: -

16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (√ ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( )
Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 37,40C
C. DATA ORANG TUA
Nama Ibu : Ny.”T” Nama Ayah : Tn.”R”
Umur : 26 tahun Umur : 31 tahun
Suku/bangsa: Jawa / Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat : Bratang Gede 6F 34

D. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

a. Jumlah kunjungan : 8 kali selama hamil
b. Bidan / Dokter : di BPS
c. Pen – Kes yang didapat : gizi saat kehamilan, persiapan persalinan, KB setelah
melahirkan, perawatan payudara untuk menyusui
d. HPHT : 17 / 03 / 2011
e. Kenaikan BB selama hamil : 8 Kg
f. Komplikasi kehamilan :
Saat UK 8 minggu ibu mengalami batuk dan panas
Saat UK 20 minggu ibu menderita sakit cacar air selama 2 minggu
g. Komplikasi obat : Ibu sempat minum obat cacar air saat hamil, namun
ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu.
h. Obat – obatan yang didapat : obat cacar air (acyclovir, amoxan), tambah darah,
kalsium dan vitamin
i. Riwayat hospitalisasi : sebelumnya ibu tidak pernah sakit sampai dirawat di RS
j. Golongan darah ibu :O

E. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan : ibu mengatakan dulu (28/12/2011 jam 07.00 WIB) merasa
kenceng – kenceng pada perutnya, namun ibu mengira kenceng-kenceng terjadi karena
lapar. Kemudian ibu saran dan dibawa suami ke bidan dekat rumahnya untuk periksa
hamil. Pemeriksaan itu didapatkan hasil pembukaan 5cm.
 Lama persalinan : ± 3 jam
 Lama antara rupture vagina dan saat partus: ± 2 menit (di episiotomi)
  Ada / tidak mekoneum : ketuban jernih
F. RIWAYAT KELAHIRAN
 Lama kala II : ± 10 menit
 Cara melahirkan : Pervagimam (√) Bantuan forceps/ Vacum extraksi ( ) SC ( )
 Tempat melahirkan : RB / RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain (√ )  BPS
 Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II: normal
 Presentasi : Distosia bahu ( ) Compoun (√)

G. RIWAYAT POST NATAL

 Usaha napas: Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan (√ )
 Apgar score: menit pertama ( 7 ) menit kelima ( 8 )
 Kebutuhan resusitasi: tidak
 Adanya trauma lahir (-)
 Adanya narcosis ( )
 Keluarnya urin / BAK (√) BAB ( )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Setelah bayi di keluarkan lendirnya dan diberi oksigen, menangisnya makin kuat.
 Prosedur yang dilakukan:
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain – lain ( )

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Tanggal 14/1/2012
Hemoglobin 4,5 g/dL Normal 13,4-19,8 g/dL
RBC 1,53 10^6/uL Normal 3,9-5,9 10^6/uL
HCT 13,0 % Normal 41,0-65,0 %
MCV 85 fL Normal 81,0-99,0 fL
MCH 29,4 pg Normal 27,0-31,0 pg
MCHC 34,6 g/dL Normal 33,0-37,0 g/dL
RDW-CV 14,4 % Normal 11,5-14,5 %
PLT 3 10^3/uL Normal 150-450 10^3/uL
WBC 5,30 10^3/uL Normal 6,00-21,00 10^3/uL
 LYMPH 15,2 % Normal 19,00-48,00 %
LYMPH 0,8 10^3/uL Normal 1,00-3,70 10^3/uL
- KIMIA KLINIK Tanggal 14/1/2012
SGOT 15 uL Nilai rujukan 15-37 uL
SGPT 5 uL Nilai rujukan 0,00-0,50 uL
Direk bilirubin 18,69 mg/dL Nilai rujukan 0,00-0,30 mg/dL
Toatal bilirubin 31,19 mg/dL Nilai rujukan 0,00-1,00 mg/dL
BUN 36 mg/dL Nilai rujukan 7,00-18,00 mg/dL
Keratin serum 0,6 mg/dL Nilai rujukan 0,60-1,30 mg/dL
Kalium 2,3 mmol/L Nilai rujukan 3,50-5,10 mmol/L
Natrium 133 mmol/L Nilai rujukan 136-145 mmol/L
Klorida 87 mmol/L Nilai rujukan 98-107 mmol/L
Kalsium 8,2 mg/dL Nilai rujukan 8,5-10,1 mg/dL
CRP kimia 10,3 mg/dL Nilai rujukan 0,00-0,90 mg/dL

- HASIL LABORATORIUM
Bahan : Darah
Kultur : Aerob
Kultur : Jamur
A. SENSITIF TERHADAP BIAKAN A
Amino glycoside : Amikasin, Tobramycin, Gentamicyn
Beta-lactam penicillin : pepiracilin tazobactam, imipenem, meropenem
B. RESISTEN TERHADAP BIAKAN A
Beta-lactam penicillin :
astreonam, amoxcilin-clavulanic acid, ampicilin, ampicilin sulbaktan, ticarcilin
Bata-lactam cephalosporin :
Generasi 1 : cephalotin
Generasi II : cefuroxim
Generasi III : ceftazidime, cefotaxim, ceftriaxon
Sulfa trimethoprime :
Cotrimoxazol R

Biakan
a. KLEBSIELLA PNEUMONIAE ( ESBL +)
 b. Jamur : tidak ada pertumbuhan

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. a. DS : -
b. DO : Proses invasi bakteri Peningkatan
- Hypertermi, Suhu : 37,2 ºC ke dalam tubuh suhu tubuh
- Nadi : 148 X / Menit
2. a. DS :
- Keluarga mengatakan cemas dengan Defisit Pengetahuan Cemas
keadaan bayinya. Tentang penyakit
b. DO :
- Keluarga tampak gelisah / cemas dan
sering bertanya tentang perkembangan
kesehatan bayinya.
3. a. DS : -
b. DO : Gangguan fungsi GI Muntah
- Bayi tampak sering muntah ketika diberi
ASI / PASI per oral melalui speen / Sonde
4. a. DS : -
Perubahan pada Sesak
b. DO :
suplai O2
Pernafasan : 50 X / menit

III. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi
temperature,dehidrasi, peningkatan metabolisme.
2. Muntah yang berkaitan dengan terganggunya fungsi Gastro Intestinal yang akan
mengakibatkan terganggunnya pemenuhan nutrisi dan berkurangnya volume
cairan tubuh
3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
4. Pola nafas yang tidak efektif berhubungan dengan perubahan pada suplai O2 yang
akan mengakibatkan terganggunya pemenuhan 02 tubuh
No. Data DX Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. a. DS :- Setelah dilakukan tindakan 16/01/2012 1.Setelah dilakukan
b. DO : keperawatan 1 - 3 jam, suhu 07.30 Asuhan Keperawatan
- Hypertermi, Suhu : 37,6 Peningkatan tubuh dalam keadaan normal - TT pasien. selama 3 jam suhu
ºC suhu tubuh dengan kriteria : KU lemah, S : 37,6 ºC, N : 148x/mnt, RR : tubuh kembali normal
- Nadi : 148 X / Menit a. Temp : 36,5 – 37,2ºC 50x/mnt, sesak (+), terpasang O2 nasal yaitu 37,2 ºC
- Pernafasan : 50 X / b. Tidak ada kejang BCPAP 2 Lpm 4 cmH2O, cyanosis (-),
menit c. Dehidrasi berkurang infuse netes lancer di kaki kanan, icterus 2.Setelah dilakukan
Intervensi : (+), OGT terbuka asuhan keperawatan
1. Kaji perubahan warna - Mengganti pakaian frekwensi muntah
kulit, suhu, kelembaban - BAK (+), BAB (-) berkurang dan turgor
2. Kolaborasi dalam kulit membaik, serta
pemberian obat 08.00 berat badan bertambah
Inj. Ampi Sx 2x 110mg - Urdafalk 30 mg per oral
IV - flumucyl 1/5 sacht 3.Keluarga mengerti
3. Pantau suhu pasien tiap 3 - minum per sonde 5 cc, retensi (-) akan keadaan pasien
jam -Mengompres dengan kain basah dan mau menerima
4. Pantau suhu ruangan -Membuka bedong bayi untuk pengeluaran keadaan serta tidak
5. Beri asupan minuman panas secara konveksi lagi tampak gelisah
sesuai kebutuhan dan
jadwal, ASI / PASI 12 x 09.00 4.Setelah dilakukan
0 cc / speen - S : 37,2 ºC asuhan keperawatan
- Tranfusi SWB III 30cc, golongan darah O, frekwensi nafas bayi
2. a. DS : - Setelah dilakukan tindakan no.bag 11637660 SG membaik
b. DO : Muntah keperawatan selama 3 x 24 - injeksi pre lasix 3mg
- Bayi tampak sering jam gangguan pemenuhan -post Ca gluconas 10% 0,3cc
muntah ketika diberi nutrisi bias diatasi dengan
ASI / PASI per oral criteria : 09.30
melalui speen / Sonde a. Muntah Berkurang - Nebulaizer 3cc, suction(+) slym sedikit
b. Turgor kulit baik dan 10.00

3. a. DS :
- Keluarga mengatakan Cemas
cemas dengan keadaan
bayinya.
b. DO :
- Keluarga tampak
gelisah / cemas dan
sering bertanya tentang
perkembangan kesehatan
bayinya.
kulit lembab - injeksi meronem 60mg
Intervensi : - injeksi amikasin 45mg
1. Anjurkan kepada orang - injeksi ranitidine 4mg
tua (ibu) agar tetap - injeksi Vit.K 1 mg (2)
memberikan ASI pada - metronidazol 35 mg/ drip
anaknya
2. Pantau masukan dan 11.30
pengeluaran cairan Memantau TTV
Setelah dilakukan tindakan S: 37,0ºC
keperawatan selama 1 x 24 N : 150x/mnt
jam, keluarga mengerti RR : 46x/mnt
tentang penyakit dan - mengganti pakain
perawatan yang akan Coba minum per sonde 5cc, retensi (-)
diberikan kepada bayinya
dengan kriteria : 13.30
a. Keluarga tampak tenang TT pasien
Keluarga mengerti KU lemah, sesak (+), RR = 50x/menit
tentang penyakit bayinya terpasang O2 nasal BCPAP 4 cmH2O
Intervensi : 2Lpm, Infuse netes lancer, rectal tube
1. Beri penyuluhan tentang terpasang
penyakit dan perawatan
bayinya 15.00
2. Berikan penjelasan setiap -Memantau TTV
akan dilakukan tindakan S: 37,2 ºC
perawatan N : 148x/mnt
3. Diskusikan tentang RR : 50x/mnt
keadaan dan program2 sesak (+), Cyanosis (-), CRT <2det,
pengobatan yang akan BAK (+), BAB (+) melalui rectal tube
dilakukan di Rumah Merawat bayi, mengganti pakaian
Sakit. Minum per sonde 5cc, retensi (-)
4. Ciptakan hubungan yang
 baik dengan keluarga 17.00
klien - Memantau TTV
S: 37,3 ºC
N : 144x/mnt
RR : 48x/mnt
Setelah dilakukan tindakan
4. a. DS : - Sesak - Injeksi meronem 60mg IV
keperawatan, pola pernafasan - Metronidazol 35 mg drip
b. DO :
bayi menjadi lebih baik - Urdafalk 30 mg per oral
- bayi nampak sesak
RR = 50 x/menit dengan kriteria :
Tidak mengalami dispnea 18.00
dan sianosis. Memberikan PASI 5 cc per sonde
Intervensi :
a. Pertahankan jalan nafas 18.30
paten. Memberikan KIE kepada keluarga pasien
b. Tempatkan pasien pada tentan keadaan penyakt pasien serta
posisi yang nyaman memberikan dukungan moril kepada
dengan kepala tempat keluarga pasien
tidur tinggi.
c. Pantau frekuensi dan 20.30
kedalaman pernafasan. - Memantau TTV
d. Catat munculnya sianosis KU lemah, sesak (+) RR : 50x/mnt,
sirkumoral. Menunjukkan cyanosis (-), terpasang O2 nasal BCPAP
oksigen sistemik tidak 2Lpm 4 cmH2O, dirawat di infant,
adekuat/pengurangan terpasang infuse dikepala netes lancer,
perfusi. icterus (+), BAK (+) BAB(+) via rectal
e. Berikan O2 tambahan tube
melalui jalur yang sesuai, - Menimbang bayi = 3230 gram
- Mengganti popok abdomen distended (+)
- Memberi minum 5cc per sonde,
retensi (-), muntah (-)
21.00
- injeksi Ranitidin 4mg IV
- metronidazol 35 mg IV

23.00
- Bayi sementara dipuasakan, retensi (+)
15cc susu, abdomen distended (+)
- Tranfusi FFP I 30cc no.bag 11636347 gol
darah O Rh (+)

24.00
BAK (+), BAB (-)
Mengganti popok

17/01/2012
01.00
Injeksi meronem 60 mg IV

03.00
Mengukur suhu = 36,6 ºC
Bayi puasa (+)

05.00
-Memandikan bayi
-BAB (+) BAK(+) rectal tube
- Mengganti popok
-Mengganti pakaian

07.30
TT pasien
KU lemah, S: 38,0 ºC, N : 144x/mnt, sesak
(+), RR = 48x/menit terpasang O2 nasal
BCPAP 4 cmH2O 2Lpm, Infuse netes
lancer, rectal tube terpasang, Cyanosis (-)
-Mengganti pakaian BAK (+), BAB (-)
Rectal tube terpasang

08.30
Suara nafas ronchi (+), nebul PZ + ventolin
0,3cc +suction (+)
Fisioterapi nafas (+), retraksi dada (+)

09.00
- Urdafalk 30mg per oral
- humucyl 1/5 sacht
-oral hygiene dengan nicostatin

09.30
- bayi puasa sementara
- injeksi meronem 60 mg IV
- injeksi Amikin 45 mg IV
- injeksi ranitidine 4mg IV
- injeksi Vit.K 2mg (3)
-metronidazol 35 mg Drip

10.00
KU bertambah baik, O2 nasal CNPAP
Arabela, cyanosis (-), saturasi (+),

10.30
Infus macet, pasang infuse baru di tangan
kanan lengan atas.
Terima darah FFP I bag masih beku

11.00
S: 37,5 ºC
Mengganti pakaian, BAK (+), BAB (-)

13.30
TT pasien, KU lemah, RR=48x/mnit sesak
(+), 02 CPAP arabella 4cmH20 terpasang,
cyanosis (-), icterus (+), infuse lancar di
tangan kanan
15.00
S: 37,5 ºC, rawat bayi, ganti popok, BAB
(-), BAK (+),

16.00
Minum personde 5cc, refluks (+) lendir,

17.00
S: 37,6 ºC
- Injeksi meronem 60 mg IV

18.00
Minum personde 5 cc, muntah (-)