Resume Perinatal

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. N DENGAN GANGGUAN NUTRISI KURANG

DARI KEBUTUHAN TUBUH DI RUANG PERINATAL RS PKU MUHAMMADIYAH
CEPU
DISUSUN OLEH
IVA YULIA RAHMAWATI
D II KEPERAWATAN BLORA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI D III KEPERAWATAN BLORA
TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN
I. Data Bayi
- Nama bayi : By. Ny N
- Jenis kelamin : Perempuan
- Tanggal lahir : 27 Oktober 2022
- Usia : 0 bulan
- BB/PB : 2190 gr/46,5 cm
- LK/LD : 33 cm/ 30 cm
APGAR SCORE : 6,8,9
Aspek yang dinilai 0 1 2 1 min 5 min
Detak jantung Tidak <100 <100
ada
Pernafasan Tidak Pelan/lemah Menangis
ada
Kekuatan otot Lemah Sedang Kuat
Reflek Tidak Sedang Kuat
ada
Warna kulit Pucat Biru/pink Pink
Total
- Pengkajian fisik neonates
1. Reflek : Moro (√ ), Menggenggam (√ ), Menghisap (√ )
2. Tonus/aktivitas
a. Menangis: keras (√ ), lemah ( ), melengking ( ), sulit menelan ( )
b. Tonus: Aktif (√ ), tenang ( ), Letargy ( ), kejang ( )
3. Kepala/ leher
a. Fontanel anterior: lunak (√ ), tegas ( ), Dat ( ), Menonjol ( ),
cekung ( ).
b. Sutura sagitalis: tepat (√ ), terpisah ( ), menjauh ( )
c. Gambaran wajah: simentris (√ ), asimetris ( )
d. Molding: Caput succedaneum (√ ), Chepal hematoma ( )
4. Mata: bersih (√ ), Skresi ( )
5. Telinga, hidung, tenggorokan
a.Telinga: normal (√ ), abnormal ( )
b. Hidung: normal (√ ), abnormal ( )
c. Tenggorokan: normal (√ ), abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak (√ ), tegas ( ), datar ( ), kembung ( )
b. lingkar perut: 30 cm
c. Liver: kurang 2 cm (√ ), lebih 2 cm ( )
7. Thorax
a. Simetris (√ ), asimetris ( )
b. klavikula: normal (√ ), abnormal ( )
8. Paru paru
a. Suara nafas ka-ki: sama (√ ), tidak sama ( )
b. Suara nafas: terdengar di semua lapang paru (√ ), tidak mendengar( ),
Menurun ( )
c. Suara nafas: bersih (√ ), ronchi ( ), rales ( ), sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( √ )
e. Alat bantu nafas (√ )
9. Jantung: normal sinus rhythm (√ ), Frekuensi ( ), murmur ( )
10. Gerakan ekstremitas
Gerakan: bebas (√ ), ROM terbatas ( ), tidak teerkaji ( )
11. Umbilikus: normal (√ ), abnormal ( ), inflamasi ( ),
rainage ( )
12. Ekstremitas
Atas: normal (√ ), abnormal ( )
Bawah: normal (√ ), abdnormal ( )
13. Genetalia
Laki: normal ( ), abnormal ( )
Perempuan: normal (√ ), abnormal ( )
14. Anus: paten (√ )
15. Spina: normal (√ ), abnormal ( )
16. Kulit
a. Warna: pink (√ ), pucat ( ), kuning ( ), sianosis kuku ( ),
sianosis seluruh tubuh ( )
b. Tanda lahir: -
17. Suhu
a. incubator: 31,1°C
18. TTV
a Nadi: 100x/menit
b. Suhu: 36,2°
c. Pernafasan: 28x/menit
.
I. Data orang tua

Nama Ibu: Ny. N
Bidan/dokter: dr. Luthfi
Pendidikan: SMA
Alamat: Hargomulyo RT 05/RW 01
Nama ayah: Tn. D
Pekerjaan: Swasta
Pendidikan: SMP
Alamat: Hargomulyo , RT05/RW01
II. Riwayat prenatal (ANC)

- Jumlah kunjungan:
- Bidan/dokter: bidan
- Pendidikan yang didapatkan: penkes mengenai pentingnya tablet tambah darah
- HPHT: 13 Februari 2022
- Kenaikan BB selama hamil: 20kg
- Komplikasi kehamilan: tidak ada
- Obat obatan yang didapat: -
- Pengobatan yang didapat: -
- Riwayat hospitalisasi:-
- Gol darah ibu hamil: B
- Kehamilan direncanakan/tidak: direncanakan
III. Pemeriksaan kehamilan

- Rubella:-
- Hepatitis:-
- Clamidia:-
- GO:-
- Herpes:-
- HIV:-
- TT:-
IV. Riwayat kelahiran

- Riwayat kelahiran: pervaginam ( ), forcep ( ), Vacuum ( ), SC(√ )
- Tempat melahirkan: RS Pku Muhammadiyah Cepu
- Obat obatan:-
V. Riwayat post natal

- APGAR Score: 6,8,9
- Usaha nafas: tanpa bantuan ( ), dengan bantuan (√ )
- Adanya trauma lahir ( - )
- Keluaran BAB (√ ), BAK ( √)
VI. Riwayat sosial
- Struktur keluarga
Keterangan:
: laki laki
: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah
- Antisipasi vs pengalaman nyata melahirkan:-

- Budaya (jawa ), suku (jawa ), agama (islam ), bahasa utama (jawa )
- Problem sosial yang penting:
a. Kurang system pendukung: -
b. perbedaan bahasa : tidak ada
VII. Program terapi

1. Injeksi infus asering 10 tpm
2. Pemberian O2 (oksigen) 1 Lpm
3. Injeksi Neo-K 1 mg
4. Injeksi vicillin 2x100mg
5. Ijeksi dexamethasone 3x0,3 cc
VIII. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 27 Oktober 2022, jam 16.35 WIB
Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 18.9 g/dl 12-25 Colorimetric
Leukosit (WBC) 30.2* 10^3/μL 4-10 Impedance
Eritrosit (RBC) 5.08* ×10^6/μL 3,5-4,5 Impedance
Trombosit (Platelet) 383 10^3/Μl 150-400 Impedance
Hematocrit (HCT) 56.3* % 33-38 Analyzer
Hitung Jenis
Basophil 3.9 %
Eosinophil 3.0 %
Neutrophil 76.4 % 55-80
Limfosit 8.5 % Impedance
Monosit 8.2* % 0-7
MCV 111* fL 81-99 Analyzer

MCH 37.2* Pg 28-33 Analyzer
MCHC 33.6 g/dl 32-36 Analyzer
RDW 14.7 % Analyzer
Golongan darah B
Tanggal 29 Oktober 2022, jam 09.28 WIB

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode
Fungsi hati
Bilirubin total 4.0 mg/dl 0,10-12,6 Diazo
Bilirubin direk 0.5* mg/dl 0-0,2 sulfanilat
Bilirubin Indirek 3.4* mg/dL 0.1-1.0 Diazo
sulfanilai
IX. Analisa data

Data Etiologi Masalah
DS:- Ketidakmampuan menerima Ketidakseimbangan
DO: BB: 2190 gr nutrisi, imaturitas peristaltic nutrisi kurang dari
Apgar: 6,8,9 gastrointestinal. kebutuhan tubuh
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36,7°
Pernafasan: 28x/menit
Reflek hisap lemah
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltic gastrointestinal ditandai
dengan BB: 2190 gr, kulit sianosis, Apgar: 6,8,9, nadi: 100x/menit, suhu: 36,7°,,
pernafasan: 28x/menit
C. Intervensi keperawatan
Tanggal No.Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf
hasil
27-10-22 1 SLKI SIKI
15.00 Setelah dilakukan Managemen nutrisi
tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Pantau TTV
3x24 jam diharapkan 2. Monitor asupan makanan
status nutrisi 3. Monitor BB
membaik. 4. Kaji kemampuan reflek
Kriteria hasil: hisap
1. BB bertambah Terapeutik
2. BB tidak 5. Berikan perawatan mulut
berkurang sebelum pemberian susu
3. Kulit tidak 6. Berikan susu hangat
sianosis
4. Bayi tidak pucat
D. Implementasi Keperawatan
No.Dx Tanggal Implementasi Respon Paraf

1. 28/10/2022 1. Memantau TTV DS:-
DO: Nadi: 100x/menit
14.00 Suhu: 36,2°
14.30 2. Memonitor asupan DS:-

makanan DO:
By. Ny. N diberikan susu
formula dan ASI dengan
takaran 60 ml. diberikan
setiap 2 jam sekali.
15.00 3. Memonitor BB DS:-
DO:
BB: 2190gr
15.15 4. Mengkaji kemampuan DS:-

reflek hisap DO: reflek hisap lemah
15.30 5. Memberikan perawatan

mulut sebelum pemberian DS:-
susu DO: Mulut bayi tampak
bersih karena setiap
sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.
16.30 6. Memberikan susu hangat

DS:-
DO: Setiap pemberian
susu formula selalu
menggunakan air hangat.
Dan jika menggunakan
ASI selalu di hangatkan
terlebih dahulu. Susu
diberikan setiap 2 jam
sekali.
21.00 1. Memantau TTV DS:-

Suhu: 36°

makanan DO: By. Ny. N diberikan
susu formula dan ASI
dengan takaran 60 ml.
sekali.

DO:BB:2190 gr

reflek hisap DO: Reflek hisap lemah
22.00 5. Memberikan perawatan

mulut sebelum pemberian DS:-
susu DO: Mulut bayi tampak
bersih karena setiap
sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.
23.00 6. Memberikan susu hangat

Setiap pemberian susu
formula selalu
sekali.
1. 28/10/22 1. Memantau TTV DS:-

08.00 DO: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36°

sekali.

DO:BB:2190 gr

reflek hisap DO: Reflek hisap sedikit
membaik
09.30 5. Memberikan perawatan DS:-

mulut sebelum pemberian DO: Mulut bayi tampak
susu bersih karena setiap
sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.
10.15 6. Memberikan susu hangat DS:-

susu formula selalu
sekali.

Suhu: 36,2°

sekali.

DO:BB:2190 gr

reflek hisap DO: Reflek hisab sedikit
membaik
sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.
16.30 6. Memberikan susu hangat Setiap pemberian susu

formula selalu
sekali.

Suhu: 36°

sekali.

DO:BB:2190 gr

reflek hisap DO: Reflek hisap sedikit
membaik

sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.

susu formula selalu
sekali.
1. 29/10/22 1. Memantau TTV DS:-

08.00 DO: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36,2°

sekali.

DO:BB:2190 gr
08.45 4. Memonitor reflek hisap DS:-

DO: Reflek hisap baik

sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.

susu formula selalu
sekali.

Suhu: 36°

sekali.

DO:BB:2190 gr
4. Mengkaji kemampuan DS:-

15.00 reflek hisap DO: Reflek hisap baik

sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.

susu formula selalu
sekali.

Suhu: 36°

sekali.

DO:BB:2190 gr

reflek hisap DO: Reflek hisap baik

sesudah dan sebelum
minum susu selalu
dibersihkan.

susu formula selalu
sekali.
E. Catatan Perkembangan
No.dx Tanggal Catatan perkembangan Paraf

1. 27/10/22 S:-
O: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36°
By. Ny. N diberikan susu formula dan ASI dengan
takaran 60 ml. diberikan setiap 2 jam sekali.
DO:BB:2190 gr
DO: Reflek hisap lemah
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor BB
4. Kaji kemampuan reflek hisap
5. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian susu
6. Berikan susu hangat
1. 28/10/22 S:-
O: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36°
BB:2190 gr
Reflek hisap sedikit membaik
A: Masalah teratasi sebagian

1. Pantau TTV
3. Monitor BB
1. 29/10/22 S:-
O: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36°
BB:2190 gr
Reflek hisap baik

1. Pantau TTV
3. Monitor BB
F. Evaluasi keperawatan
No.dx Tanggal Evaluasi paraf
1 29/10/22 S:-
O: Nadi: 100x/menit
Suhu: 36°
By. Ny. N diberikan susu formula dan ASI
dengan takaran 60 ml. diberikan setiap 2 jam
sekali.
BB:2190 gr
Reflek hisap baik

1. Pantau TTV
3. Monitor BB
5. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
susu

Resume Perinatal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Perinatal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. N DENGAN GANGGUAN NUTRISI KURANG

IVA YULIA RAHMAWATI

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN BLORA

I. Data orang tua

II. Riwayat prenatal (ANC)

III. Pemeriksaan kehamilan

IV. Riwayat kelahiran

V. Riwayat post natal

: tinggal satu rumah

- Antisipasi vs pengalaman nyata melahirkan:-

VII. Program terapi

VIII. Pemeriksaan Laboratorium

MCV 111* fL 81-99 Analyzer

Tanggal 29 Oktober 2022, jam 09.28 WIB

IX. Analisa data

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

No.Dx Tanggal Implementasi Respon Paraf

14.30 2. Memonitor asupan DS:-

15.15 4. Mengkaji kemampuan DS:-

15.30 5. Memberikan perawatan

16.30 6. Memberikan susu hangat

21.00 1. Memantau TTV DS:-

21.15 2. Memonitor asupan DS:-

21.30 3. Memonitor BB DS:-

21.45 4. Mengkaji kemampuan DS:-

22.00 5. Memberikan perawatan

23.00 6. Memberikan susu hangat

1. 28/10/22 1. Memantau TTV DS:-

08.15 2. Memonitor asupan DS:-

08.30 3. Memonitor BB DS:-

09.00 4. Mengkaji kemampuan DS:-

09.30 5. Memberikan perawatan DS:-

10.15 6. Memberikan susu hangat DS:-

14.00 1. Memantau TTV DS:-

14.15 2. Memonitor asupan DS:-

14.30 3. Memonitor BB DS:-

15.00 4. Mengkaji kemampuan DS:-

16.30 6. Memberikan susu hangat Setiap pemberian susu

21.00 1. Memantau TTV DS:-

21.30 2. Memonitor asupan DS:-

21.45 3. Memonitor BB DS:-

22.00 4. Mengkaji kemampuan DS:-

22.15 5. Memberikan perawatan DS:-

22.45 6. Memberikan susu hangat DS:-

1. 29/10/22 1. Memantau TTV DS:-

08.10 2. Memonitor asupan DS:-

08.20 3. Memonitor BB DS:-

08.45 4. Memonitor reflek hisap DS:-

09.00 4. Memberikan perawatan DS:-

10.00 5. Memberikan susu hangat DS:-

14.00 1. Memantau TTV DS:-

14.30 2. Memonitor asupan DS:-

14.45 3. Memonitor BB DS:-

4. Mengkaji kemampuan DS:-

15.30 5. Memberikan perawatan DS:-

16.30 6. Memberikan susu hangat DS:-

21.00 1. Memantau TTV DS:-

21.15 2. Memonitor asupan DS:-

21.30 3. Memonitor BB DS:-

21.45 4. Mengkaji kemampuan DS:-

22.00 5. Memberikan perawatan DS:-