ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.Ny.

DENGAN INFEKSI NEONATUS

1. Nama bayi : By.Ny M

2. Jenis kelamain : Perempuan

3. Tgl lahir/ Usia : 18 Januari 2023

4. Nama orang tua : Ny. M dan Tn.S

5. Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMA

6. Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta/IRT

7. Usia ayah/ibu : 27 tahun/29 tahun

8. Diagnosa medis : NCB/SMK/SC + BBLC + Asfiksia sedang + RDS +

Caput Suksadenum

9. Tanggal dirawat : 18 Januari 2023

10. Alamat : Jl. Kalimantan, Palangka Raya

11. Riwayat bayi

Apgar score :

Usia gentasi : 31 minggu

Berat badan : 1218 gram, LK 23cm, LD 27cm

12. Komplikasi persalinan

Tidak ada ( √ ) Ada ( )

a. Aspirasi Mekonium ( Tidak ada )

b. Denyut jantung janin normal ( Normal )

 c. Masalah lain (Tidak ada)

d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( Tidak ada )

e. Ketuban pecah dini ( Tidak ) : berapa jam :

13. Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

30 Sc Tidak ada

14. Jenis Persalinan

Pervaginam ( )

Sectio cesarea (√ )

Komplikasi kehamilan

a. Tidak ada ( ) , ada ( √ )

b. Perawatan antenatal ( √ )

c. Ruptur plasenta / plesenta prepia ( Tidak ada )

d. Pre exlamsia/ toxsemia (tidak ada )

e. Suspect sepsis ( Tidak ada )

f. Persalinan premature/ post matur (√ )

g. Masalah lain: Tidak ada

 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek :

Moro ( Lemah )

Mengisap ( Lemah ): kuat/lemah

Menggenggam ( Lemah ): kuat/lemah

2. Tonus/ Aktifitas

a. Aktif ( ), Tenang (√ ), Letargi ( ), kejang ( )

b. Menagis keras ( ), lemah ( √ ),melengking ( ), Sulit menagis ( )

3. Kepala dan leher

a. Fontanel anterior

Lunak ( √ )

Datar ( )

Cekung ( )

Tegas ( )

Menonjol ( )

b. Sutura sagitalis

Tepat ( )

Datar (√ )

Cekung ( )
 Terpisah ( )

Tumpang tindih ( )

c. Gambaran wajah

Simetris (√ )

Asimetris ( )

d. Molding ( ), Caput succendaneum ( ), Caphalhematoma

4. Mata

Bersih (√ ), sekresi ( )

Sklera: ikterik

5. THT

a. Telinga : normal ( √ ), Abnormal ( )

b. Hidung : Simetris ( √ ), asimetris ( )

6. Wajah

a. Bibir sumbing ( )

b. Sumbing langit-lagit/ palatum ( )

7. Abdomen

a. Lunak (√ ), Tegas ( ), Data ( ), Kembung ( )

b. Lingkar perut: 30cm

c. Liver : Teraba ( ) kurang 2cm, lebih 2cm ( ), tidak teraba ( )

8. Toraks

a. Simetris (√ ) Asimetris( )

b. Retraksi derajat 0 ( ), derajat 1 (√ ),drajar 2 ( )

 c. Klavikula normal (√ ), Abnormal ( )

9. Paru-paru

a. Suara nafas kanan dan kiri ( ), Tidak sama (√ )

b. Suara nafas bersih ( ), rochi ( ), tidak sama ( ), Wheezing ( ), vaskuler

(√ )

c. Respirasi spontan (√ ) , tidak spontan ( )

Alat bantu nafas (√ ),

(√ ) headbox dengan Konsentrasi O2 : 5 Ltr/ menit

10. Jantung

a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) (√ )

Frekuensi

b. Murmur ( ) PMI ( ) : Lokasi:

c. Waktu pengkisihan kapiler

d. Denyut nadi :

Nadi Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √

Brakial kiri √

Femoral kanan √

Femoral kiri √

11. Ekstremitas
 Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Ekstremitas atas Normal (√) Abnormal ( )

Eksremitas bawah Normal (√ ) Abnormal ( )

Tidak terkaji ( )

Panggul Normal (√ ) Abnormal ( )

Tidak Terkaji (  )

12. Umbilikus

Normal (√ ) Abnormal ( )

Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital

Perempuan normal ( ) laki-laki normal (√ )

Abnormal ( )

Sebutkan

14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )

15. Spina Normal (√ ) Abnormal ( )

16. Kulit

a. Warna Pink (√ ) pucat ( ) jaundice ( )

b. sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )

Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

c. kemerahan (√ )

d. Tanda lahir ( ) sebutkan

e. Turgor kulit elastic ( ) tidak elastic (√) Edema ( )

 f. Lanugo (√ )

17. Suhu Lingkungan

a. Lingkungan

penghangat radian ( ) pengatur suhu ( )

incubator (√ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )

b. Suhu badan ( 35,8◦c)

 RIWAYAT SOSIAL

1. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: pasien

: Hubungan

: tinggal serumah

: Meninggal
a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

b. Budaya :-

c. Suku : Banjar

d. Agama : Islam

e. Bahasa utama : Banjar

f. Perencanaan makanan bayi : Asi ekslusif

g. Masalah social yang penting :-

h. Hubungan orang tua dan bayi : Baik

Ibu Tingkah laku Ayah

√ Menyentuh √

√ Memeluk √

√ Berbicara √

√ Berkunjung √

√ Memanggil nama √

√ Kontak mata √

Orang terdekat yang dapat dihubungi

Orang tua berespon terhadap penyakit Ya (√ ) Tidak ( )

Respon : Aktif bertanya kepada perawat dan dokter

Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya (√ ) Tidak ( )

 Respon : Aktif bertanya kepada perawat dan dokter

2. RIWAYAT ANAK LAHIR

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Laki-laki SC -

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Laboratorium
28 Juni 2019
Hb 21,9
Leukosit 4.080 12-18 gr/dl
Trombosit 128.000 4.000-10.000/mm3
Hematokrit 62,8 100.000-400.000/mm3
Basofil 0 36-55%
Eosinofil 4 0-1 %
Staf/Batang 0 1-4%
Segmen 40 2-6%
Limfosit 36 35-80%
Monosit 20 15-50%
2-8%
1 Juli 2019
Bilirubin total 10,74 0,2-1,0 mg/100ml
Nilirubin Direct 0,19 0-0,2mg/100ml
Bilirubin Indirect 10,55 0,1-0,8mg/100ml

11 Juli 2019 20,1 12-18 gr/dl

Hb 12.260 4.000-10.000/mm3
Leukosit 398.000 100.000-400.000/mm3
Trombosit 56,9 36-55%
Hematokrit 0 0-2 %
Basofil 2 1-4%
 Eosinofil 1 2-6%
Staf/Batang 57 35-80%
Segmen 31 15-50%
Limfosit 9 2-8%
Monosit

4. RESUME HASIL PENGKAJIAN

(RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

By. Ny Y lahir secara SC dengan indikasi eklamsi, pada tanggal 25 Juni 2019,

pukul 21.22 wita di RSd Idaman Banjarbaru, dengan berat badan bayi 1218

gram ,LK 23 cm, LD 27 cm.. Nama orangtua Tn. H dan Ny. Y bertempat

tinggal Di Banjarbaru, . Keadaan umum : gerak aktif (-), pulse : 148 x/menit,

Suhu : 35,8 C, Respirasi : 43 x/menit, warna kulit kemerahan,sianosis (-) ,

terpasang OGT, Residu (+).

5. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Do:- Pusat Hipotermi
Ds: pengaturan
1. Suhu tubuh 35,80C suhu belum
2. Bayi dalam matang
inkubator dengan
suhu 36,80C
1.
2 Ds:- Tidak Ketidakseimbangan
Do: adekuatnya Nutrisi kurang dari
1. Terpasang OGT asupan nutrisi kebutuhan tubuh /
Residu (+), mal absorsi nutris
warna : jernih, 2
cc

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

a. Hipotermi B.D Pusat Pengaturan Suhu Belum Matang

b. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh / Mal Absorsi

Nutris B.D Tidak Adekuatnya Asupan Nutrisi

 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 18 Juli Nama pasien : Alamat : Banjarbaru

2019 By.Ny.Y

Nama mahasiswa : Risty Umur : 21 Hari Nama orang tua : Ny.Y

Winda P.S

Ruang praktek : Bayi Jenis kelamin : L Tlp.yang dihubungi : -

Nama dokter : dr. Indra, Sp.A No rm : 32.29.xx Diagnosa medis : BBLR

7. NCP ( NURING CARE PALANNING)

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (OUT COME) (NURSING
INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Hipotermi B.D Pusat Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu
Pengaturan Suhu keperawatan selama 3x24 jam minimal 2 jam
Belum Matang diharapkan suhu tubuh normal 2. Monitor nadi
criteria hasil : dan respirasi
Indikator IR ER 3. Selimuti pasien
1. Suhu ubuh 2 3 untuk
dalam batas mencegah
yang hilangnya
diharapkan kehangatan
2. Tidak 3 4 tubuh pasien
terdapat 4. Monitor suhu,
menggigil warna dan
3. Tidak 2 3 kelembaban
terdapat kulit
kulit dingin 5. Pertahankan
3 4
4. Nadi dan suhu ruangan
respirasi
dalam batas
normal

KETERANGAN
 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Ketidakseimbangan setelah dilakukan tindakan 1. Mempertahank

Nutrisi Kurang Dari keperawatan selama 3x24 jam an BB pasien
Kebutuhan Tubuh / diharapkan nutrisi seimbang dalam batas
Mal Absorsi Nutris criteria hasil : normal
B.D Tidak Indikator IR ER 2. Monitor pucat,
Adekuatnya Asupan 1. Adanya 2 3 kemerahan, dan
Nutrisi peningkatan kekeringan
BB sesuai jaringan
yang konjungtiva
diharapkan 3. Kolaborasi diet
2. BB sesuai 2 3 pasien sesuai
dengan TB dengan
3. Tidak ada 4 5 kebutuhan
tanda-tanda 4. Monitor turgor
mall nutrisi kulit
2 3
4. Menunjukkan 5. Kaji
penigkatan kemampuan
fungsi pasien untuk
pengecap dari mendapatkan
menelan 3 4 nutrisi yang
5. Tidak terjadi dibutuhkan
penurunan BB
yang berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
8. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Hipotermi b.d Pusat 1. Memonitor suhu minimal 2 S:-
Pengaturan Suhu Belum jam O:
Matang 2. Memonitor nadi dan 1. Suhu tubuh 35,80C
respirasi 2. Bayi dalam inkubator dengan
3. Menyelimuti pasien untuk suhu 36,80C
mencegah hilangnya A : masalah belum teratasi
kehangatan tubuh pasien Indikator IR ER
4. Memonitor suhu, warna 1. Suhu ubuh 2 23
dan kelembaban kulit dalam batas
5. Mempertahankan suhu yang
ruangan diharapkan
2. Tidak terdapat 3 4
menggigil
3. Tidak terdapat 2 3
kulit dingin
4. Nadi dan 3 4
respirasi dalam
batas normal

KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

2 Ketidakseimbangan 1. Mempertahankan BB S :-
Nutrisi Kurang Dari pasien dalam batas normal O:
Kebutuhan Tubuh / Mal 2. Memonitorpucat, Terpasang OGT
Absorsi Nutris b.d Tidak kemerahan, dan kekeringan A : masalah belum teratasi
Adekuatnya Asupan jaringan konjungtiva Indikator IR ER
Nutrisi 3. Kolaborasi diet pasien 1. Adanya peningkatan 2 3
sesuai dengan kebutuhan BB sesuai yang
4. Memonitor turgor kulit diharapkan
5. Mengkaji kemampuan 2. BB sesuai dengan 2 3
pasien untuk mendapatkan TB
nutrisi yang dibutuhkan 3. Tidak ada tanda- 4 5
tanda mall nutrisi
4. Menunjukkan 2 3
penigkatan fungsi
pengecap dari
menelan 3 4
5. Tidak terjadi
penurunan BB yang
berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

 Tanggal pengkajian : 18 Juli 2019 Nama pasien : By.Ny.Y

Nama mahasiswa : Risty Winda P.S Umur : 21 Hari

Ruang praktek : Bayi Jenis kelamin : L

Nama dokter : dr.Indra,SpA No rm : 31.29.xx

9. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PARAF
1 Hipotermi b.d Pusat 18 Juli 2019 S:-
Pengaturan Suhu Belum 12.00 WITA O:
Matang 1. Suhu tubuh 35,80C
2. Bayi dalam inkubator dengan suhu 36,80C
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Suhu ubuh dalam batas yang 2 3
diharapkan
2. Tidak terdapat menggigil 3 4
3. Tidak terdapat kulit dingin 2 3
4. Nadi dan respirasi dalam batas 3 4
normal
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

2 Ketidakseimbangan Nutrisi 18 Juli 2019 S :-

Kurang Dari Kebutuhan 12.00 WITA O : 1.Terpasang OGT
Tubuh / Mal Absorsi Nutris 2.Residu (-)
b.d Tidak Adekuatnya A : masalah belum teratasi
Asupan Nutrisi Indikator IR ER
1. Adanya peningkatan BB 2 3
sesuai yang diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall 4 5
nutrisi
4. Menunjukkan penigkatan 2 3
fungsi pengecap dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan BB 3 4
yang berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II
 DIAGNOSA
NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PARAF
1 Hipotermi b.d Pusat 19 Juli 2019 S:-
Pengaturan Suhu Belum 12.00 WITA O : 1. Suhu tubuh 36,20C
Matang 2.Bayi dalam inkubator dengan suhu 36,80C
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Suhu ubuh dalam batas yang 3 3
diharapkan
2. Tidak terdapat menggigil 4 4
3. Tidak terdapat kulit dingin 2 3
4. Nadi dan respirasi dalam batas 3 4
normal
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

2 Ketidakseimbangan Nutrisi 19 Juli 2019 S :-

Kurang Dari Kebutuhan 12.00 WITA O:
Tubuh / Mal Absorsi Nutris 1. Terpasang OGT
b.d Tidak Adekuatnya 2. Residu (+), warna : jernih, 2 cc
Asupan Nutrisi A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Adanya peningkatan BB sesuai 2 3
 yang diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall 4 5
nutrisi
4. Menunjukkan penigkatan fungsi 2 3
pengecap dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan BB 3 4
yang berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

NO DIAGNOSA
WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PARAF
1 Hipotermi B.D Pusat 20 Juli 2019 S:-
Pengaturan Suhu Belum 12.00 WITA O:
Matang 1. Suhu tubuh 36,20C
2. Bayi dalam inkubator dengan suhu 36,80C
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Suhu ubuh dalam batas yang 3 3
diharapkan
2. Tidak terdapat menggigil 4 4
3. Tidak terdapat kulit dingin 2 3
4. Nadi dan respirasi dalam batas 3 4
normal
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan 1-5 oleh perawat ruangan

2 Ketidakseimbangan Nutrisi kamis, 19 S :-

Kurang Dari Kebutuhan Januari 2017 O:
Tubuh / Mal Absorsi Nutris 1. Terpasang OGT
b,d Tidak Adekuatnya 2. Residu (+), warna : jernih, 2 cc
Asupan Nutrisi A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
 1. Adanya peningkatan BB sesuai 2 3
yang diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall 4 5
nutrisi
4. Menunjukkan penigkatan fungsi 2 3
pengecap dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan BB 3 4
yang berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan1-5 oleh perawat ruangan