Banjarbaru, …..

November 2022
Kepada
Perihal Mohon diterima menjadi Yth. WALI KOTA BANJARBARU
:
Calon Pegawai ASN Up. Kepala Badan Kepegawaian,
Daerah Kota Banjarbaru Pendidikan dan Pelatihan
Kota Banjarbaru
di-
BANJARBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No HP :
Email :

dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam jabatan Ahli Pertama Perawat di
lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan dikirimkan kelengkapan sebagai berikut melalui

laman https://sscasn.bkn.go.id :
1. Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Foto terbaru berwarna latar belakang merah;
3. Asli Ijazah dan Asli Transkrip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Asli Surat Keterangan pengalaman kerja; dan
6. Surat Pernyataan 5 Poin.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya diucapkan

terimakasih.
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap)